一段时间以来，关于医院拒收病人的事件不断见诸于媒体，想在大医院看病住院，如果是医保病人，很有可能遭遇“温柔推诿”或“直接拒收”，尤其是年底，这种情况会愈演愈烈。以救治病人为天职的医院为何要拒收病人？为什么自费患者却可以办理住院手续？我们应该走入医院，了解医院背后难言的隐情。

“医院也不想拒收医保病人，但是没有办法。”院长无奈解释，“现在是总额预付，如果超额，就要受罚，病人越多医院越怕？”医生抱怨说，干得多赔得多，收入还要减少，谁敢接医保病人？患者诉苦说，既然加入医保，为何住院还得自费，这样的话医保不就白保了吗？

10月6日，第九届中国医院院长高层论坛在沈阳召开，作为支付方式改革中重要内容的总额预付备受争议，与会院长讨论热烈，大吐苦水表苦衷。

医院背后的难言之隐

医院医保额度超标：医保患者没地儿住院

来自上海的陈女士诉苦说到，医生老跟我说医保额度超标，让我改自费配药或者明年再来。前两天去配药，医生只愿配一周的药量，价格只能在80元以内，最后，我答应改成自费病人，才给配了三周药。

不久前，70岁的长春市民于女士因突然昏迷，被送去医院急救，还没等做CT，急诊医生根据症状已诊断为脑出血。于女士是职工医保，家人想赶紧办理住院手续。没想却被值班医院告知，如果要住院，就得自费。不是能享受医保吗，还要自费？家属表示很不理解。医生表示，医院有规定，省市医保患者都不接了。为了不耽误治疗，于女士只好自费住院，住院20多天期间共花费1.8万元。同样的现象也发生在同屋其他病友身上，拿着医保卡，却自费住院。而这种现象每到年底，更为显著。

除了不接受新医保病人以外，为了控制医疗费用，一些医院还会劝部分病人提前出院，或者等医保额度来了，再重新来住院。否则，接受患者的科室就要承担患者的医疗费用。

为何在总额预付下的医保基金管理却导致患者不自费看不上病的现象出现，而患者拿着医保卡却没有地方住院？究竟谁来为我们的医保患者负责？

有医保仍拒收病人？医院有苦难言

长期以来，中国的医院普遍采用按项目付费的支付方法：即按照一定的项目价格标准和数量来付费。医院检查做得多，用药多，收入也就越高。但这样就出现了大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等过度医疗的情况。

新医改为了遏制住“按项目付费”与“以药养医”这两大“顽疾”，2012年，时任国家卫生部部长的陈竺提出，将原有的按项目付费的支付方法替换为以按病种、按服务单元、按人头等支付的总额预付方式。这种方法就是由医保部门在对医疗机构进行评估后，向医院预付定额的医疗费用，如果发生实际费用超支，超支部分就由医院承担。

总额预付的初衷是好的，控费效果很明显，但执行起来却有“硬伤”，总额标准难以合理确定，影响了医疗服务者的积极性，医院为了不超额，就会出现推诿医保患者的情况，因此，才会出现了医保患者遭遇“温柔推诿”或“直接拒收”，自费患者反而可以随时住院的情况。

大医院有苦难言，陷入了一种尴尬境地。一方面，就诊的病人太多所以医保患者比例也大，报销定额超支的几率自然就大。因而，越大的医院，越被患者喜欢的医生不能多劳多得，反而变成多劳多罚。同时，即使医院有空余床位，医生怕医保超额，无奈之下也会选择拒收病人。如此，在目前这种医保付费制度下，医保基金将透支的风险转嫁到了医保定点医疗机构，而医疗机构则把风险转嫁到科室和个人头上。

试点总额预付，各地频现高招

面对推诿和拒收病人等问题，全国各地频现高招。来自上海华山医院医保办主任王兵介绍说，作为院方“我们主要通过监管制约。”比如，每个月召开专题会对“问题病历”点名通报分析。医院把控费压力分散到了全年，而不是强调每个月都要结余。像华山医院，每年3月和12月，就是会超支的，但是因为其他月份有结余，这两个月的控费压力就小很多。

另外一位院长告诉表示，总额预付最好是在总量控制的基础上做，就是医保部门要在后台做监控，一旦医院快花超了，医保部门就要提醒医院，让医院赶快控制。但医院花的医保费用还是要实报实销。总额预付一旦超支，超出部分由医保和医院共同承担，结余归医院，要是结余多的，医保再给予奖励，医院控费的积极性就会调动起来。

对具体医疗机构实行总额预付需要具备很强的先决条件。否则，预付总额很可能与实际需要差异较大。用长远的眼光来看，由于临床路径的管理有助于规范诊疗行为，通过一套标准的诊疗程序，降低不合理费用，在标准的诊疗体系下所产生的费用会趋于一致，因而也为将来医保支付机制改革中的住院按病种结算打下基础。

中国医学科学院原院长助理袁钟认为，单病种结算费用标准的制定，应结合卫生经济学原则，在医保基金支付能力范围之内，选取在合理的费用区间浮动。与此同时，临床路径作为一种诊疗规范，也是为医保单病种付费铺路，最好由使用者来制定。