经过30多年的改革开放，中国医生早已和多数发达国家医生一样，成为了学习时间最长、投入最大、执业风险和要求最高的职业。然而，与发达国家不同的是中国医生的长周期、高投入、高难度并未在薪酬待遇和社会地位上得到体现，反而成为收入不高，风险却日益加剧的职业群体。

据统计，我国医生的待遇仅与全国职工平均工资接近，不仅远低于公务员，也低于教师。这种“干白领的活，拿黑领的钱”，付出极大却得不到社会普遍尊重的现象是否应该到了进行彻底改革的时候了？

“白衣民工”现象危害极大

中国人常说“一分钱一分货”。对于医疗服务而言，政府、社会、民众无不希望中国的医生能提供与世界水平接近、至少不低于中国现有经济发展水平的医疗服务，然而，我们是否认真地思考过：对于“阳光收入”仍处于发展中国家平均水平的医生来说，这种期望值是否有悖于基本的社会公平呢？

目前的体制下，医生很难从正面改变现有的薪酬体系，合理的诉求也很难实现。这种自身利益长期得不到重视的结果，势必造成医生中出现所谓的“替代解决方案”，即，从正面逐渐转入了地下。于是，“灰色收入”、“大处方”、“大检查”愈演愈烈，医患关系不可避免地愈发恶化。

即便是有一部分医生拼尽全力，用尽招数，放弃医德，置身于危险的境地，成为了极少数处在“高端”的既得利益者，而绝大多数的医生，特别是基层医生、乡村医生并未享受到改革开放和国家进步的红利。客观上，多数坚守医德、放弃灰色收入、不用“大处方”、“大检查”换取自身经济利益的医生仍处在低薪酬，低保障，重体力，高风险的“白衣民工”状态。

医生低收入导致工作热情和效率降低。部分人离开医生队伍转做医药销售，部分基层和乡村医生转行。同时，医生后备力量薄弱。对许多年轻人来说，这个高尚的职业正在失去昔日的光辉和吸引力。

事实上，医生更多的时候是在面临患者和现行医疗体制之间的双重压力。一方面，医生要直接面对患者，为他们提供服务，这就给患者造成了所交纳的高昂医疗费用扣除不多的成本后剩下的都是医生获得的好处的错误印象，很容易在产生纠纷时把矛头指向医生；另一方面，市场化运作的医院都会对各科室、医生下达创收指标，指标完成的情况直接和医生的福利待遇挂钩，医生为了自己的利益就只能不惜在诊治过程中开大检查、大处方，尽管他们实际上能得到的好处只是其中的一小部分。高昂的医疗费用让患者苦不堪言，沉重的创收指标也让医生叫苦不迭，中国医疗的现状正是医生每天需要面对的尴尬。

医院管理部门以签约的形式杜绝医生拿红包和患者送红包，无论这种方式是否真能杜绝，却恰恰说明了红包现象的普遍存在。医生拿红包、依赖“灰色收入”，亦或是“周末飞刀”等等，所有那些严重影响和损坏了医生的声誉，加重了看病贵的现象，其实都能找到其共同的根源，即医生不能从自己付出的技术劳动中获得应得的、能够维持其有尊严生活的合理合法的“阳光收入”。

医生是一个受教育成本比许多普通人要高得多的职业，没有人不愿意“光明正大”地获得酬劳，就拿红包和开药回扣来说，人们似乎不需要质疑医生判断是非的能力。然而，明明知道是错误的事情，却能在行业中普遍存在，难道不值得从制度和政策设计上去认真地思考吗？制度和体制的改革还能再拖延下去吗？

医生作为一个技术性强、劳动强度大、工作风险高的工作，那些单纯从道德和自我约束的角度要求医生心甘情愿地做“白衣民工”的想法，既有悖于社会公平原则，也根本无法实现的。相反，“白衣民工”现象可能造成的危害则是巨大的，无论是对医生还是患者。或许需要一代人甚至几代人的不懈努力，才能逐渐弥补隔阂、重建信任！中国的医疗卫生事业要稳定、健康发展，除了进一步加强监管，遏制医生灰色收入外，似乎更重要的是必须让医生能够获得与其劳动付出相称的薪酬待遇。走出“白衣民工”阴影的医生或许才更值得患者信任。

改革势在必行

现行薪酬体制造成医生基本薪酬过低和通过医院商业化方式获取收入补贴医生收入不足的方法，可能是医生和医院整体社会形象的迅速恶化的根源。

医院的行政化管理与商业化运作两种体制的交错也造成了目前医院与公众期望值的差距。而在这个过程中间，不幸的是医生不得不充当“替罪羊”，成为了公众批评，甚至患者报复的对象。改善医患关系，改善医生、医院形象，是否应当从这两方面同时入手呢?

从医院管理体制上说，首先是医院需要去行政化。医院是最典型的专业机构，其中最有价值的就是每个医生所具有的专业技能。有人认为最好的治理模式就是律师、会计行业所普遍采用的合伙制。即便是公立医院，也应当引入医生自治机制。只有通过自治的医护人员共同体内部的道德奖惩和知识激励机制，才能让医护人员培养出一定程度的医学职业伦理。

医院也应当去商业化。当今中国社会似乎过于商业化了。从政府到媒体乃至普通民众，到处都是从金钱积累的角度看待事物，而忽视其背后的精神价值。据此，人们片面地以为，只有金钱、物质性收入才是最有效的激励手段。于是，医院也被当成企业来对待和管理。

但是，自医生这个职业诞生、自医院这种机构出现，其本身就不应当是纯商业性的。西方最早的医院都是由教会创办维持的；在中国，最高明的医生也都是“儒医”、“道医”。现代发达国家绝大多数成功的医疗保障体系中，无论是公立医院或是非公立医院，都不能以商业利益为第一目的，而是都在或多或少地发挥着社会公益作用。

在中国，尤其是医疗行政管理部门，恐怕也需要认识到：医院所从事的医疗服务的性质，绝不能成为单纯的营利性机构，院长绝不能成为老板，医生绝不能在开处方、开检查单子的时候算计本院的商业收入。

从我国目前的情形来看，行政化与商业化反而是一枚硬币的两面。商业化可以说是行政权力寻求其利益最大化的一种工具。相反，如果医院实现自治，则医生共同体将会通过更好地服务于患者，而从整体上维护、增进所有合伙人的长期利益。这样的目标将使医生不会选择商业化那样的机会主义的自杀性策略。

即便进行上述较根本的制度变革将面临巨大的困难，去行政化、去商业化的方向仍是应当坚持的正确方向。具体的变革措施可以有：

大幅度增加政府对医院的财政拨款，让医院不再依赖患者的缴费来维持生存。由此，医生在进行治疗的时候，将不再考虑医院盈利的问题。财政拨款还应当达到这样的水平：医生所能获得的收入将不低于社会的中等偏上水平。这是保证医生尊严的前提。

调整目前的医疗服务价格结构。具体地说就是大幅度提高医务人员技术服务的价格，即提高诊疗费、护理费、手术项目价格等，相应地降低检查费，控制药品价格，以此提高医生的专业技术在医院整个收入中的比重，这也有利于医生在医院治理中发挥更大作用。

至于医院内部的收入分配机制，应当在吃大锅饭的基础上有适度差距。换言之，医院内部各个专业部门之间的收入不应存在太大差距，同等资历的医生之间应当维持大体相当的收入。当然，医生的能力也确实应当得到部分反映，可以容许医生获得部分诊疗费或者手术费。但是，同一医院内部同等资历的医生之间的收入差距绝不能太大。政府在鼓励医生离开医院开设私人诊所方面，也应继续放宽限制。

在设计医院治理模式、安排医生收入分配制度的时候，应当考虑医疗服务的自身性质，在这样的制度下，医生才有职业的自尊感。如果把医院当成行政单位或者企业看待，结果当然只能让医院不像医院，生活于这样的医院里的医生，当然也就可能遭到公众的怀疑。

多地改革已率先“试水”

一些大城市已开始对现有人事制度“动刀”。北京、深圳、上海已身先士卒展开探索。其中上海的全新绩效考核体系值得借鉴。

2013年，上海市在所有市级医院推行人事分配制度改革，建立了新的分配制度和分配方案，实行工资总额预算控制下的全新绩效考核体系。上海市的改革废除了沿用30年的薪酬计算公式，提出了八要素计算公式，即岗位工作量、服务质量、费用控制、病种难易度、成本控制、患者满意、医德医风、临床科研教学。其中，病种难易度已成为临床科室和科主任医师绩效考核中的重要要素。

这一改革切断了医务人员个人收入与科室直接挂钩的关系，切断医务人员个人收入与处方、检查、耗材收入间接挂钩的关系；彻底改变原来与科室经济收入直接挂钩，以科室收支结余为基数的分配模式；实现了工作做多做少不一样，岗位风险和工作难易不一样，医疗质量高低不一样，费用控制合理不合理不一样等的分配原则。

上海还构建了以公益性为核心，兼顾效率的绩效考核评价体系，考核结果运用于院长、书记的个人年度绩效奖惩、个人任免提拔，并与全体员工的工资总额紧紧捆绑在一起。上海市财政局将针对医改试点医院发文，根据绩效考核的等级调整每年的财政投入。

经济学之父亚当•斯密曾论证说，像医生、律师这样以当事人信任为基础的职业，必须具有较高的物质收入和社会地位，以具备担当重责的能力和信誉。

增加医生阳光收入，并严厉杜绝医生为拿药品回扣而开进口药大处方，是中国医疗改革花小钱省大钱的正确选择道路。改革需要让中国医生从医疗改革中受益，摆脱“白衣民工”的处境，而不是继续牺牲、继续无偿奉献。这样中国的医疗改革才有可能获得成功。改革的关键在于通过提高医生的阳光收入使医生们能与政府同心同德，用最少的钱最好的服务解决患者的医疗问题，最终能减少国家整体的医疗支出。我们应当有理由相信，只有医生的收入提高了，医生能笑起来了，患者才会笑起来，社会也才能和谐，这是利在当代、功在千秋的大好事！

(环球医学编辑：丁好奇 )