动静脉内瘘是肾病透析患者的生命通路，这条通路一旦出现问题，后果不堪设想。七旬的王阿婆（化名）就遭遇了这样的不幸，因为长期透析，动静脉内瘘血管狭窄，使得左侧手臂严重水肿，血透的“生命通路”危在旦夕。

日前，同济大学附属上海市第四人民医院肾内科医疗团队通过微创介入治疗，为王阿婆保住了使用14年之久的自体动静脉内瘘，也让其肿胀到无法抬起的手臂“恢复如初”。

血液透析患者生命通路出现问题 多次治疗效果不佳

71岁的王阿婆因肾脏病进展至尿毒症期，在14年前就开始血液透析治疗。因她自身血管条件较差，先后5次尝试建立自体动静脉内瘘，最终在左上臂建立并维持血液透析。

2021年开始，王阿婆左上臂动静脉内瘘流量降低，手臂开始肿胀，做了两次血管覆膜支架植入手术后，内瘘流量和手臂肿胀有所改善。

2023年10月，王阿婆再次出现内瘘功能不良，左侧手臂肿胀加重，做了超声引导下经皮球囊扩张术（PTA）后，左侧手臂仍然水肿，甚至无法自主抬起。

之后，王阿婆咨询多家医院，均未能获得有效的治疗方案。

上海四院微创介入 保住患者生命通路

近日，王阿婆来到上海四院就诊，肾脏内科主任陈舜杰接诊后，第一时间将她收治入院。查房时，王阿婆指着自己的左手，对医生说的第一句话就是“医生，能不能在这戳几针放放水啊。”看着患者痛苦的表情和肿胀到皮肤发红渗水的手臂，陈舜杰心中是“五味杂陈”。

王阿婆外院行PTA后出现左侧手臂重度水肿致功能障碍，同时伴有胸壁静脉曲张，考虑中心静脉或近心端血管出现急性狭窄甚至闭塞，导致血液回流障碍所致。于是进一步做了“中心静脉+左上肢静脉CT造影”三维重建检查。

而陈舜杰仔细评估了王阿婆检查结果，并为其详细制定治疗方案：首先在数字减影血管造影（DSA）下尝试开通狭窄的头静脉弓及腋静脉，改善血液回流，消除手臂肿胀。如血管狭窄无法再通，考虑对侧建立高位动静脉内瘘或尝试人造血管，最后还可以考虑DSA下放置带涤纶套的半永久透析导管。

后两种方案都需要扎闭左上臂动静脉内瘘，而王阿婆强烈要求保留内瘘，再加上其家庭经济状况，最终医疗团队选择的方案是在DSA下开通狭窄血管。

在肾脏内科和导管室两大医疗团队的全力配合下，为患者实施了狭窄血管的球囊扩张术。术中，医生反复尝试分别开通头静脉弓与腋静脉，但头静脉弓处狭窄较顽固，高压球囊“近爆破压”仍无法打开，而腋静脉狭窄处球囊扩张后出现顽固性弹性回缩，于是最后选择价格相对便宜的裸支架疏通腋静脉回流至锁骨下静脉，内瘘血流则通过头静脉弓处的代偿侧枝回流。

术后第1天，王阿婆左侧手臂明显消肿，内瘘震颤明显。出院时整个手臂基本恢复正常。

医生建议定期评估

血液透析是当前大多数尿毒症患者选择的肾脏替代治疗方法，这就需要一条血管通路，将血液引出、“清洗”后再送回体内，这条血管通路就是尿毒症患者最重要的“生命通路”。常见的通路主要包括自体动静脉内瘘，半永久透析导管，以及人造血管等。

目前，自体动静脉内瘘是临床首选的血液透析通路，但这条通路也需要定期维护。由于反复血管穿刺、不恰当的内瘘护理、反复低血压以及血栓形成等因素，都可能导致内瘘血管狭窄闭塞、瘤样扩张、假性动脉瘤形成以及内瘘感染等。再加上大多数血透患者年龄较大，同时又伴有高血压、糖尿病等慢病，日积月累的透析对血管难免造成损伤。

但也不用过于担忧，当前随着血管腔内技术的发展，微创介入治疗成熟，为长期血液透析患者的生命通路提供了技术保障。值得注意的是，由于介入治疗后，患者仍有再发生血管狭窄或血栓形成的风险，因此，医生建议患者每3～6个月进行内瘘血管的评估，必要时可再次行狭窄血管的球囊扩张术。

（环球医学编辑：余霞霞）

长期血透致手臂重度水肿，上海四院微创介入为七旬阿婆保住14年“生命通路”
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