医生应该是自由职业还是受雇于医院拿工资，一直是中国医改讨论中的热点之一。2009年国务院下发《医药卫生体制改革近期重点实施方案》明确提出，推进公立医院改革试点，鼓励地方探索注册医师多点执业的办法和形式。随后鼓励医生多点执业的政策在全国范围内推开。而与此同时，作为我们医改主要学习对象的美国却在朝相反的方向发展，近年来出现了越来越多的医生放弃自由职业者身份，受雇于医院的趋势。那么医生自由职业与受雇于医院到底孰优孰劣？面对“国际经验”主要来源国的新的改革趋势，我们应该向左走，还是向右走？

越来越多的美国医生选择受雇于医院背后的原因

在美国，自由执业医生的收入明显高于受雇于医院医生的收入，然而2010年美国Commonwealth基金会针对医生的一项调查却发现，89%的受访医生赞成受雇于医院，按医疗质量和资源节约情况获取报酬。那么是什么原因让他们愿意放弃丰厚的收入而选择受雇于医院呢？

首先，从医生本身出发：自由执业过大的经营责任和无休无止的工作让越来越多的医生选择受雇于医院。美国的传统是医生自己开诊所，但是自己开诊所必须承担很大的经济压力，必须随叫随到，否则就赚不到钱。根据《纽约时报》2011年4月1日的报道，新一代的医学生并不想过他们同行前辈那样辛苦的生活，但是又背负着支付医学院学费的债务，因此更愿意受雇于医院，而且医院可以给他们提供更好的服务和发展空间。另外，对于一些上年纪的医生，如果预计自己招不到很好的医生继任，也倾向于将诊所并入医院。

其次，从医院的角度出发：在医疗费用控制日益严格，医院面临更强预算约束的情况下，医院对医生的长期投资优于短期投资，以长期雇佣医生替代短期合约是医院的理性选择。根据《新英格兰医学杂志》2011年3月的文章分析，医院在每个新医生身上，头三年每年将损失15-25万美元，三年之后才能指望成长起来的新医生为医院赚钱。

最后，从医疗卫生体系的角度出发：医疗卫生体系由一系列契约关系组成，一组组契约之间需要配套。医疗保险制度和医疗支付制度的改革要求医院和医生之间的契约关系也必须相应改革。在费用控制压力下，改变传统的医疗支付方式——按服务项目付费，要求医院和医生之间的契约关系从随时合约走向长期雇用。

医生自由职业导致美国医疗费用飞速上升

1970年代末担任美国卫生教育福利部长的约瑟夫•卡里法诺（JosephCalifano）认为，医生自由执业是美国医疗费用飞速上升的关键性体制原因。医疗卫生体系中最著名，也是最棘手的契约就是患者、供方和保险方的三角博弈关系。由于信息问题，这组契约关系中广泛存在逆向选择和道德风险问题，这些是医疗卫生体系中费用过快增长和其他很多问题的重要原因。在传统的美国医疗体系中，医生是按服务项目收费的自由职业者，因此这一三角关系又多一个博弈者，是患者、医生、医院和保险方的四角博弈关系。由于有保险第三方付费，患者有动力消费更多医疗服务，医生作为患者的代理人，决定了患者消费多少；医院也希望让患者多住院，医生作为医院的客户，决定了医院有多少病人；病人是医生的，而不是医院的客户，医生把医院当做免费的工作间。

1980年代初，美国意识到过高的医疗卫生费用成为阻碍其产业，比如汽车产业发展的重要因素，并着手进行医疗费用的控制，企业、医院、政府进行了各种各样的尝试，核心就是调整这组四角契约关系，其中最根本性的变革有两个：一个是推行管理保健，也就是让提供方——医院和购买方——保险整合为一体；另一个是支付制度改革，从按项目付费走向按病种、按人头、按健康效果付费等更为整合的支付方式，随着信息技术等的发展，这些改革在近年才取得较为实质性的效果。这两个变革也正是美国医生从自由执业转为受雇于医院的重要驱动力。

美国第一次医生受雇于医院的浪潮发生在1980年代。随着管理保健组织的推广，管理保健集团就通过支付工资、限制加盟医院、任命管理工作、提供终身职位等方式将医生和医院整合在一起。《新英格兰医学杂志》1988年的文章显示，1980年代末，20%到25%的医生已经成为医院雇员，尤其是在35岁以下的医生中，40%的男性医生和60%的女性医生受雇于医院。这一比例保持了很长一段时间，新世纪以来开始了第二次浪潮，2005年到2008年翻了一番，这和美国近年来医疗费用上涨压力更为严峻和医疗支付制度改革力度加强相关。按服务项目付费方式改变之后，提供方必须节约成本，才能盈利。此时，如果医生个体还是单打独斗，一方面由于缺乏规模和范围效应，很难节约成本；另一方面技术上也不可行，美国的专科医生都非常专，每个人都只擅长某一科或某一项技术，无法按病种、按人头、按健康效果等方式付费。

我国医生执业方式：向左走向右走？

有人认为“看病难”，就是因为医生少，尤其好医生少，如果允许医生自由执业，那么更多病人就有机会看到好医生了。但也有人认为好医生一定很忙，多点执业并不增加优质资源总量——即使能够缓解“看病难”问题，如果医生多点执业，乃至成为自由职业者，医疗三角博弈关系在走向四角博弈关系的过程中，医疗费用将被推高，加重“看病贵”问题，这也不是改革的初衷和目标，不是老百姓的期许。

任何事物都有两面性，两种体制也未能例外，各有利弊，想要同时拥有两种体制的优势，恐怕不大现实。医生的多点执业乃至自由执业，已经逐渐成为我国医改的政策方向，但该项新政还只是刚开始实施和推进，其效果还有待观察。面对“国际经验”的主要来源国的改革趋势，我们是否应该重新慎重思考医生的执业方式。