58岁女性患者，较肥胖，双膝关节疼痛1+年，加重伴不能下蹲3+月。体格检查：正常步态，双侧股四头肌轻度萎缩，双膝未见肿胀、畸形，皮温正常，关节周围无压痛点。经X光片诊断为双膝关节骨关节炎。减轻疼痛、矫正畸形、改善生活质量是骨关节炎的三大治疗目的，对于不同的患者应该采取怎样的治疗方案？详见以下病例——

患者，女性，58岁。

主诉 双膝关节疼痛1+年，加重伴不能下蹲3+月

一、病史询问及思维提示

患者为中老年女性，肥胖体型，起病缓慢，病程较长，双膝对称发病，所以根据患者主诉需详细询问以下内容：

1. 双膝关节是怎样起病的？有无诱因？是否有外伤史？

引起膝关节疼痛的疾病很多，如关节炎、感染、外伤、肿瘤等，不同的疾病其起病的缓急、诱因均有所差异。骨关节炎起病缓、发展慢、病程长，有时因天气变冷、爬山、跳操、打太极拳、下蹲或久坐起立后诱发膝关节疼痛。化脓性关节炎等起病急、症状重，起病前可有感冒等病史。痛风性关节炎起病急，可有进食海鲜、饮酒等诱因。膝关节外伤可能损伤关节面，造成创伤性关节炎，骨关节炎一般没有明确的外伤史。

2. 膝关节疼痛的具体部位在哪里？性质如何？

膝关节疼痛的定位和性质能对疾病的诊断起到很大的提示作用：关节软骨损伤引起的疼痛，患者常无法准确描述其部位及疼痛性质，多数时候会指出一个较大的范围；而局部软组织损伤、半月板撕裂引起的疼痛多数情况下定位较准确。具体的说，膝关节骨关节炎多发生在内侧胫股关节和髌股关节，故疼痛部位多位于膝关节内侧和髌骨深面，不能准确定位；骨关节炎早期疼痛性质常不能准确描述，患者一般表述为膝关节“软痛”，而出现严重的关节软骨损伤后也可能出现关节深面的针刺样疼痛。半月板损伤引起的关节疼痛，疼痛部位多位于关节间隙处，定位较准确；半月板滑膜缘的损伤常出现撕裂样疼痛，而游离缘的损伤常出现钝痛。膝关节周围软组织损伤引起的疼痛，可以位于膝关节周围任何部位，疼痛表浅，定位准确。关节肿胀引起的疼痛位于整个关节，范围较大，胀痛。内侧滑膜皱襞引起的疼痛位于关节前内侧。血管瘤引起的疼痛患者自己常能描述出准确的压痛点和“板机样”疼痛点。

3. 哪种活动时最容易引起疼痛？

骨关节炎引起的疼痛早期多为过度活动引发，静息后可缓解，特别是髌股关节骨关节炎患者多在负重屈膝时引发疼痛，如下蹲、上下楼梯时。其他如感染性、痛风性、免疫性关节疾病，以及各种原因引起的膝关节的牵涉疼痛一般无此表现。但应注意，如果是在某一固定屈膝状态下出现的关节内部、后方的疼痛，则可能是交叉韧带区域的囊肿或肿瘤病变引起。

4. 关节活动时是否有摩擦感、弹响、关节卡锁？

早期骨关节炎患者其关节软骨损伤程度较轻，伸屈膝活动时一般不会有摩擦感，而出现关节软骨明显损伤后则会有摩擦感，也可能偶尔出现髌股关节的弹响，但这种弹响可重复性较低。半月板损伤的患者在伸屈膝关节时可伴有弹响，特别是外侧盘状半月板，而且半月板损伤引起的弹响常能在相同屈膝角度重复多次出现。骨关节炎患者可能因关节内游离体出现卡锁，但滑膜软骨瘤病、半月板损伤、关节内骨软骨骨折也有可能出现卡锁。

5. 是否有关节肿胀、发热、发红？

骨关节炎可能出现关节肿胀积液，但是一般不出现关节发热、发红，如果有关节红、肿、热、痛，则应考虑感染性、痛风性、免疫性关节疾病的可能。

6. 双侧髋部是否出现过疼痛？

股骨头缺血坏死的患者可能出现同侧髋部疼痛和膝关节牵涉痛，这一点不能忽略。如果患者双髋部出现过疼痛，则应追问患者饮酒史、是否服用过激素等。一定要排除有无髋关节疼痛及异常。

7. 早晨关节是否有僵硬感，特别是手指小关节？全身其他关节有无疼痛？

类风湿关节炎与骨关节炎都可以出现晨僵，应予以鉴别。如果患者出现多个关节疼痛，且伴有长时间晨僵，特别是手指的小关节有疼痛和晨僵，持续时间大于30分钟，则有类风湿关节炎的可能；而骨关节炎的晨僵时间较类风湿关节炎短，一般小于30分钟。

8. 双下肢其他部位是否有疼痛或麻木的症状？

腰椎间盘突出症患者双下肢其他部位可能会有疼痛或麻木的感觉，而骨关节炎患者则不会。

9. 是否进行过关节穿刺？穿刺液的性状如何？

关节液的性状最能直接反映关节内病变的性质，故关节穿刺是极为重要的检查方法，应询问患者是否进行关节穿刺以及每次穿刺液性状的变化。骨关节炎患者的关节液淡黄色透明，偶可见少量软骨碎屑；化脓性关节炎的关节液浑浊，蛋白凝块多；结核性、免疫性、痛风性关节炎的关节液稍浑浊，蛋白凝块较化脓性关节炎少，痛风性关节炎的关节液中有时可见痛风石结晶。色素沉着绒毛结节性滑膜炎的关节炎多呈淡血性。

10. 有无胃肠道溃疡、心脑血管疾病史？有无药物过敏史？

骨关节炎患者通常需要长期服药治疗，其中就包括非甾体类消炎镇痛药，而非甾体类消炎镇痛药的主要副作用在于胃肠道及心脑血管方面，故应询问患者有无消化道溃疡以及心脑血管病史。由于治疗骨关节炎的药物可能存在过敏情况，故也应询问清楚。

询问结果：双膝髌骨深面疼痛，定位不准确；无关节发红、发热，偶有关节肿胀；无外伤史；下蹲、上下楼梯或长时间行走可诱发双膝疼痛；关节活动时有摩擦感，无弹响及卡锁症状；无双髋及下肢其他部位疼痛、麻木；双膝晨僵时间较短（小于15分钟），活动后消失，手指关节无晨僵、疼痛；无全身其他关节疼痛；未进行关节穿刺。偶有胃痛，无消化道溃疡、心脑血管病史及药物过敏史。

二、体格检查及思维提示

骨科物理学检查按照视、触、动、量的顺序进行，先主动活动后被动活动。

1. 步态。

反映患者病情的严重程度，严重的患者呈跛行步态，甚至行走困难。

2. 关节是否肿胀，关节周围皮肤颜色是否正常，是否有窦道等；股四头肌是否萎缩，双下肢力线有无改变，Q角是否过大，双膝能否伸直。

骨关节炎可出现关节积液，但一般不会发红，故还应通过皮肤颜色及窦道判断是否存在关节内或周围软组织感染（痛风性、免疫性关节炎也常出现关节红、肿）。长期关节肿胀、疼痛可造成股四头肌萎缩，由此可间接判断患者的病程及疼痛程度。膝关节查体中非常重要的一点就是要看两个力线，即胫股关节力线和髌股关节力线。正常人胫股关节力线存在一定程度的生理性膝外翻，男性＜7°，女性＜10 °左右（图34-1）。骨关节炎患者的膝关节可存在内、外翻畸形，一般晚期出现膝内翻较多，同时伴有关节内侧疼痛。髌股关节力线可通过Q角来反映，即髂前上棘至髌骨中心点连线与髌骨中心点至胫骨结节中心连线的夹角（图34-2）。正常人Q角5°～10°，女性Q角偏大，但一般不超过15°。Q角过大可加快髌股关节退变，引起活动时髌股关节疼痛，应予以重视。髁间窝骨赘形成或后方关节囊挛缩均可使膝关节伸直受限，应予以区别：一般髁间窝骨赘引起的伸直受限患者感到阻力及疼痛来自关节内，而后方关节囊挛缩引起的伸直受限则有明显的关节后方牵张感或疼痛。

<img src="20180920-pc001-1.jpg" alt="图34-1 胫股关节力线" align="center"/>

<img src="20180920-pc001-2.jpg" alt="图34-2 Q角测量示意图" align="center"/>

3. 关节皮温是否高，关节周围有无压痛点，伸屈膝关节时髌股关节及胫股关节是否有摩擦感、弹动。髌股关节挤压试验的意义：排除关节内或周围软组织的感染；排除关节周围软组织损伤。髌股关节、胫股关节的关节软骨损伤可引起相应部位在关节活动时出现摩擦音、摩擦感；髌股关节骨关节炎的患者会出现髌股关节挤压痛。

4. 测量关节活动范围。关节活动范围是判断关节功能的重要指标，也是判断治疗效果的重要指标。

5. 浮髌试验、McMurray试验、侧方应力试验、Lachman试验、前抽屉试验、后抽屉试验、“4”字试验。检查是否存在关节积液、半月板损伤、侧副韧带损伤、前交叉韧带损伤、后交叉韧带损伤及髋关节病变。

体格检查的结果：正常步态，双侧股四头肌轻度萎缩，双膝未见肿胀、畸形，双侧Q角约10°，皮温正常，关节周围无压痛点，伸屈膝关节时髌股关节及内侧胫股关节有摩擦感，髌股关节挤压痛明显，关节活动度0°～130°。浮髌试验查见少量关节积液，McMurray试验、侧方应力试验、Lachman试验、前抽屉试验、后抽屉试验、“4”字试验均为阴性。

三、初步辅助检查

1. 双膝正侧位X线片 对于骨关节疾病患者X线片是首选的辅助检查。双膝X线照片可对双膝关节的力线及骨质情况进行评估，可观察是否有骨赘形成、非对称性关节间隙变窄、软骨下骨硬化或囊性变等改变，排除造成骨质破坏的关节疾病。必要时可以加照屈膝45°髌骨轴位片，评估髌股关节。

必要时可进行E-MRI（肢体磁共振）检查（图34-3），可发现半月板等关节内结构损伤，对关节软骨损伤程度、软骨下骨坏死情况进行评估，还可发现有无窝囊肿，以及对关节内感染作出判断，但由于价格昂贵，对于骨关节炎患者一般不作为首选。CT对髌股关节进行评估，但由于价格相对较高，一般不采用。

<img src="20180920-pc001-3.jpg" alt="图34-3 骨关节炎患者E-MRI" align="center"/>

A. 关节内游离体（白箭）；B. 胫股关节骨关节炎致股骨内侧髁软骨损伤，软骨下骨坏死（白箭）；C. 髌股关节骨关节炎致髌骨软骨损伤，软骨下骨坏死（白箭）

2. 关节腔穿刺抽液 骨关节炎患者的关节液是黄色清亮的，通过关节穿刺抽液可进一步排除关节内感染、出血，以及免疫性及痛风性关节炎。

3. 关节镜检 最直观的检查就是进行关节镜检，不但可以清楚地了解关节内结构的情况、明确诊断，而且还可同时进行治疗。膝关节骨关节炎关节镜下表现为：滑膜轻中度增生，关节软骨、半月板、前后交叉韧带可有不同程度损伤，可见软骨碎屑，可有游离体、骨赘形成（彩图34-4）。软骨损伤根据Outerbridge分度可分为Ⅰ～Ⅳ度（彩图34-5）。

<img src="20180920-pc001-4.jpg" alt="彩图34-4" align="center"/>

<img src="20180920-pc001-5.jpg" alt="彩图34-5" align="center"/>

检查结果：X线片（图34-6）：双膝无骨质吸收、破坏及软骨下骨硬化及囊性变；内侧胫股关节及髌股关节间隙稍变窄；胫骨平台及股骨髁边缘骨质增生；髌骨上下极骨质增生，胫骨髁间棘变尖。

<img src="20180920-pc001-6.jpg" alt="图34-6 双膝正侧位X线片" align="center"/>

关节腔穿刺抽液（图34-7）：该患者的关节液是黄色清亮的。

<img src="20180920-pc001-7.jpg" alt="图34-7 关节积液" align="center"/>

四、初步诊断

该患者符合骨关节炎诊治指南（2007年版）中膝关节骨关节炎的诊断标准（表34-1），故诊断为：双膝关节骨关节炎。

<img src="20180920-pc001-8.jpg" alt="表34-1 膝关节骨关节炎诊断标准" align="center"/>

注：综合临床、实验室及X线检查，符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条可诊断膝关节骨关节炎

五、治疗

骨关节炎的治疗目的是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。骨关节炎的总体治疗原则是：非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗。治疗应个体化，结合患者自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。

（一）非手术治疗

因为患者双膝无明显的机械性功能障碍，如关节内游离体、影响关节活动度的骨赘等，也没有反复的关节肿胀积液、滑膜增生肥厚等，同时也没有半月板、关节内韧带损伤的征象，故初步治疗方案选择非手术治疗，内容包括：患者教育及功能康复锻炼、物理治疗、使用矫形鞋垫、药物治疗。

1. 患者教育及功能康复锻炼 告诉患者注意膝关节保暖，控制体重，同时避免或尽量少做爬山、爬楼梯、下蹲起立等运动。双膝功能康复锻炼以游泳、散步、骑脚踏车、仰卧直腿抬高或轻微抗阻力训练、不负重位关节屈伸活动为主。这是因为体重过大、爬山、爬楼梯、下蹲起立等都会加重膝关节负荷，加速膝关节退变，故应加以避免。而游泳、散步、骑脚踏车、仰卧直腿抬高或轻微抗阻力训练、不负重位关节屈伸活动等不会增加膝关节的负担，同时能达到锻炼下肢肌力及关节活动度的目的，是有益的锻炼。鉴于患者较肥胖，为减轻膝关节的负重，可适当采用手杖、拐杖等。

2. 物理治疗 主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗等。该患者主要采用热疗，如红外线灯照射。

3. 使用矫形鞋垫 对于此患者，可在鞋的外侧加垫矫形鞋垫，减轻内侧关节间隙的应力集中，使膝关节内外侧关节间隙受力平衡，最终达到减轻内侧关节间隙磨损的目的。

4. 药物治疗

（1）局部药物治疗：对于手和膝关节骨关节炎，在采用口服药前，建议首先选择局部药物治疗。局部药物治疗可使用各种非甾体抗炎药（NSAIDs）的乳剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs擦剂（辣椒碱等）。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。

（2）全身镇痛药物

1）用药原则：用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病风险（表34-2）。根据患者个体情况，尽量个体化。尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。

<img src="20180920-pc001-9.jpg" alt="表34-2 NSAIDs治疗危险因素的评估" align="center"/>

用药3个月后，根据病情选择检查血、大便常规，大便隐血及肝肾功能等。

2）用药方法：骨关节炎患者一般选用对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过4000 mg。对乙酰氨基酚治疗效果不佳的患者，在权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后，可选用NSAIDs。NSAIDs包括非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂。对于胃肠道不良反应危险性较高的患者，可选用非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等保护胃黏膜，或选用选择性COX-2抑制剂。在NSAIDs治疗无效或不能耐受的患者，可使用曲马朵、阿片类镇痛剂。

由于该患者关节疼痛程度属于中度，故考虑使用NSAIDs。又因为患者偶有胃痛，但无消化道溃疡、心脑血管病史及药物过敏史，为减少胃肠道不良反应，可选用COX-2抑制剂。

（3）关节腔注射：在口服药物治疗的同时联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂。透明质酸钠能营养、润滑关节软骨，同时控制关节腔内炎症反应，并促进内生透明质酸钠的分泌。一般用于早中期骨关节炎患者效果较好，本例患者正好适用。一般一个疗程为1年。

（4）改善病情类药物及软骨保护剂

1）改善病情类药物：阻止炎症反应，在一定程度上能有效延缓骨关节炎的病程进展，组织关节结构的损伤，同时也能缓解患者的疼痛。此类药物可长期服用。

2）氨基葡萄糖：补充关节软骨的营养成分，促进关节软骨修复。此类药物也可长期服用。

3）维生素C：也有营养软骨的作用，可长期服用。

综上所述，此患者的药物治疗包括：外用非甾体类消炎镇痛药，口服COX-2抑制剂、氨基葡萄糖、改善病情类药物、维生素C，关节腔注射透明质酸钠。

（二）手术治疗

如果以上非手术治疗2～3个月后，患者症状无明显改善甚至出现加重，或出现关节内游离体等，可选择进行关节镜下关节清理或截骨矫形手术。

1. 关节镜下关节清理术

（1）关节清理术手术目的：清除磨损的软骨碎屑和关节内致痛因子；解除影响关节活动的因素：磨削骨赘、切除或休整破裂的半月板。解除关节交锁；减轻症状，改善功能，提高生活质量。

（2）关节清理术手术指征：①关节内游离体；②引起关节活动障碍或活动时疼痛的骨赘；③半月板损伤；④滑膜明显增生肥厚、关节肿胀无法控制，或伴有窝囊肿。

（3）关节镜术式：①关节内游离体取出术；②炎性滑膜切除术；③骨赘切除术；④髁间窝扩大成形术；⑤关节软骨修整成形、微骨折枝术；⑥半月板修整成形术；⑦外侧支持带松解。

2. 截骨矫形术手术

（1）截骨矫形术手术目的：通过胫骨外侧高位截骨，改变膝内翻，减少内侧胫股关节关节面的压力。

（2）截骨矫形术手术指征：①膝关节内外翻畸形；②关节间隙尚好；③软骨损伤小于Ⅱ度（Outerbridge分度）；④年龄＜55岁。

六、治疗中需要注意的问题

1. 患者应选择适当的运动方式及运动量 适量的活动有利于关节软骨的营养，过度的活动又会引起关节软骨的损伤，所以运动度的把握很重要。患者应该根据自己运动后的感觉不断调整运动量以及选择正确、适合的运动方式，避免有害的运动。

2. 针灸等有创治疗手段应慎用，以免造成关节内感染。

3. 治疗过程中应密切观察药物不良反应，以随时调整用药，必要时停药。胃肠道不良反应主要应注意有无胃痛、黑便、严重的腹泻等。心脑血管不良反应主要应注意观察血压，有无缺血、出血倾向。

七、治疗结束后需要随访的内容

一般情况下在药物治疗后，多数患者会有明显的效果，部分患者停药后仍能保持较好的关节功能。治疗结束以后，患者应继续非药物治疗，即保暖、控制体重及正确的功能锻炼。患者应定期门诊随访，必要时追加药物治疗。对于药物治疗效果不佳，甚至症状加重或出现新症状的患者，应考虑手术治疗。

如接受了关节镜手术治疗，则在随访时应注意及时抽吸关节内积液、积血，同时进行康复锻炼指导，辅以抗感染药物治疗，避免术后关节反复积液、积血引起关节软骨营养障碍、股四头肌反射性萎缩。术后患者恢复正常活动后，也需要定期门诊随访，观察髌股关节的症状有无缓解，对患者康复锻炼进行指导，同时配合非药物、药物治疗。

如果接受了截骨矫形手术，则应注意观察骨折的愈合情况，力线的矫正情况，指导患者进行功能康复锻炼，防治术后制动引起的关节功能障碍。必要时也可辅以药物治疗，缓解症状、减缓关节退变。

 

来源：《骨科疾病临床诊疗思维》
作者：裴福兴
参编：宋跃明 王光林 方跃 孔清泉 刘浩
页码：133-140
出版：人民卫生出版社