患者，潘某，女性，19岁，未婚。于2008年10月入院。

主诉：全身多处被马蜂蛰伤1小时余。

现病史：患者于1小时前户外活动时不慎被马蜂蛰伤，当时即感头面、颈部及双上肢刺痛，伴伤处肢体麻木、恶心、呕吐数次，为胃内容物，无胸闷心悸，无头晕，无腹胀，无肉眼血尿，酱油色尿。

体格检查：体温36.6℃，脉搏80次／分，呼吸16次／分，血压130／70mmHg﹒神清，精神委靡，痛苦病容，呼吸尚平稳，查体不配合。全身皮肤、黏膜无黄染，头、面、颈部及上肢散在多发斑丘疹，表面皮肤破溃，无活动性出血，压痛明显。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，咽部充血，颈软，颈静脉无怒张。两肺呼吸音清，未及啰音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝肾区无叩痛。

既往史：体健，否认过敏史。

家族史和个人史：无特殊。

院内观察：白细胞（WBC）32.31 ×10 9／L，中性粒细胞（N）79.4%，淋巴细胞（L）18.3%，予抗过敏，抗感染（哌拉西林他左巴坦），补液及季德胜蛇药膏等处理，夜间生命体征平稳，第二天晨出现胸闷，头面部肿胀加重，并出现进行性少尿（120ml），酱油色尿及溶血等情况。

诊断为：蜂蛰伤，急性肾衰竭。

遂转入I CU 抢救，肾功能：血清肌酐（Scr）298μmol／L，尿素氮（BUN）17.3mmol／L，血钾离子（K）7.2mmol／L，急性肾衰竭诊断明确，请国内某肾脏病著名教授会诊，建议：①CRRT（滤器为AV600）＋HP（灌流器330）替代治疗清除残余蜂毒素和炎症介质，低分子肝素抗凝，维持血流动力学稳定；②维持酸碱及水电解质平衡；③监测中心静脉压（CVP），根据CVP 适当扩容，维持内环境稳定：保持血压110～130／60～90mmHg，血红蛋白（Hb）100g／L以上；④抗感染（哌拉西林他左巴坦）；⑤预防应激性溃疡（奥美拉唑）；⑥应用激素甲泼尼龙40mg 静滴抗休克、抗过敏、抗炎症反应，三天后逐渐减量；⑦使用还原型谷胱甘肽护肝；⑧完善相关检查：检测每日血常规、DI C、游离血红蛋白、结合珠蛋白、网织红细胞、I L‐1、I L‐6、I L‐8、I L‐10、I L‐18、大生化、C 反应蛋白、D‐二聚体。查DI C 全套：凝血酶原时间（PT）20.3秒，凝血酶时间（TT）64.7秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）173.2秒，纤维蛋白原（FI G）2.7g／L，纤维蛋白降解产物（FDP）（±），3P（－），D‐二聚体阳性。溶血全套：糖水试验阳性，Coombs 试验阴性，红细胞脆性试验：开始溶血4.4g／L，完全溶血3.6g／L。存在DI C 及溶血，给予输新鲜血400～800ml／d，增加纤维蛋白原，补充损失量及凝血因子。第二日出现左上肢肿胀明显，疼痛剧烈，指发冷、发白，受累神经分布区感觉异常，进行性呼吸困难。全胸片示两下肺感染？肺积水，考虑为左上肢筋膜室综合征、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS），予气管插管行呼吸机辅助通气。多位专家联合会诊认为急性骨筋膜综合征诊断明确，需行截肢，考虑患者年轻，且其家属强烈要求先保守治疗，于是多次在全麻下行左上肢切开减压术，术中取肌肉标本病理诊断为左手掌蚓状肌，肱二头肌横纹肌出血、坏死。经过上述积极抢救后复查全胸片示两肺复张。两周后患者脱离呼吸机，复查血气分析为p H 值为7.3，动脉血氧分压为123mmHg，动脉血二氧化碳分压为37mmHg，氧饱和度99.7%。查DI C 全套：PT15秒，TT17.1秒，APTT48.5秒，FG4.6g／L。生化系列：丙氨酸氨基转移酶（ALT）13U／L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）21U／L，总蛋白（TP）68.3g／L，白蛋白（Alb）37.1g／L，尿素氮（BUN）15.32mmol／L，血清肌酐（Scr）168.7μmol／L，检测生命体征平稳。治疗第31天转入普通病房治疗，每日监测尿量仍为0ml，仍每日行CRRT，监测肾功能及尿量变化，维持水电解质，酸碱内环境平衡，尿量逐渐增多至1600ml，第59天停止CRRT 治疗，第61天行普通血透治疗（TB313A）一次。双肾B 超示：双肾增大，血常规：WBC7.39 ×10 9／L，N 65.7%，RBC 3.77 ×10 12／L，PLT 172 ×10 9／L。第66天后出现多尿期，尿量达2300ml，两天后尿量恢复正常，查肾小球滤过率（GFR）：71ml／min。肾功能：尿素氮（BUN）6.08mmol／L，血清肌酐（Scr）145.2μmol／L。第73天后患者出院，机体功能完全恢复正常，原有肾功能不全、心力衰竭、休克、酸碱平衡紊乱等得以纠正，无意识障碍及其他中毒症状。出院前一天复查肾功能：尿素氮（BUN）6.87mmol／L，血清肌酐（Scr）105.4μmol／L；左上肢无功能障碍。出院诊断：①蜂蛰伤；②MODS；③左上肢急性骨筋膜室综合征；④肺部感染；⑤肺不张。

讨论

蜂的种类比较多，在我国主要有蜜蜂、黄蜂和马蜂。蜜蜂的毒液含有组胺、磷酸酯酶A、透明质酸酶、磷脂酰胆碱酶和溶血毒素等；黄蜂和马蜂的毒液则含有组胺、5‐羟色胺、乙酰胆碱、缓激肽和胆碱酯酶等。大多数成人要遭到100只以上蜜蜂的攻击才可达到致死的毒素量［1］。当被毒蜂蛰伤时，蜂毒液由毒囊尾刺（毒刺）注入人体引起中毒，蜂毒含有多种毒性物质，按其作用时间的不同分为直接损伤毒素和继发性损伤毒素。蜂毒进入血流，可引起血液、肝脏、肾脏、心脏、神经等多系统损伤。受累脏器越多，脏器衰竭越重，病死率就越高。蜂蛰伤后同时或序贯出现2个或2个以上系统器官的功能不全或衰竭的临床综合征，称为蜂蛰伤致MODS，病死率与衰竭器官数目有关。蜂抗原可引起一系列广泛的局部和全身反应，导致速发和（或）迟发型血清免疫反应，急性肾衰竭，溶血，血栓性血小板减少性紫癜（TTP），弥散性血管内凝血（DI C），心肌梗死或心律失常。大多数昆虫毒液致过敏的反应是Ⅰ型超敏反应（或称超敏反应），IgE 为主要介质。除了Ⅰ型超敏反应，Ⅲ型反应免疫复合物的沉积和激活补体系统也可能参与对该病的发生［2］。毒蜂蛰伤对人体的影响包括：①蜂毒直接作用：神经毒素造成中枢及周围神经损伤、头痛、头晕、昏迷、衰竭、麻木等；溶血毒素致溶血反应，凝血障碍，横纹肌溶解，蜂毒致脏器损伤如肝功能衰竭、肾衰竭、心力衰竭、肺水肿、脑水肿；②蜂毒致过敏反应：包括Ⅰ型变态反应，如荨麻疹，血管神经性水肿，喉头水肿，肺水肿，过敏性休克；Ⅱ型变态反应，如血清病样反应及肾损害、发热、皮疹、关节病、淋巴结肿大；③蜂毒继发性损害：血红蛋白、肌红蛋白致急性肾小管坏死，细胞损害致全身炎症反应综合征，多脏器功能衰竭，继发性感染等。毒蜂蛰伤时体内毒性物质包括：①蜂毒成分：主要是生物胺类（如组胺、5‐羟色胺、多胺、血清毒等）；酶类（如磷脂酶、透明质酸酶、蛋白酶类）；②代谢毒素：尿素氮、肌酐、尿酶、酚类、肌类、胆红素类等；③组织破坏产生毒素血红蛋白、肌红蛋白；④免疫活性物质、炎性介质、免疫球蛋白、免疫复合物、细胞因子等［3］。蜂类毒素目前尚无特效解毒药物，应立即清除血液中的毒素，采取抗感染、抗过敏、护肝，改善心功能等对症支持，防治并发症是治疗关键。故治疗蜂毒中毒所致MODS 应采取综合性措施，保护肾、心、肝等多器官功能，促进多器官功能恢复是抢救治疗的关键。作者主张早期应用血液净化措施，MODS 患者多存在血流动力学不稳定，高分解代谢和容量超负荷，并且需要营养支持。在其早期使用CRRT 可明显减少器官衰竭，缩短住院时间。其机制是：脱水减轻前负荷，消除重要器官水肿，提供液体输入空间；比其他方法能更好的维持酸、碱及电解质平衡；滤除部分炎性介质、细胞因子及活化的补体成分；血流动力学稳定，改善灌注；代替部分肾功能，清除体内代谢废物及毒性物质［4］。

急性筋膜间隔综合征是由各种原因所致无弹性的骨筋膜室内压力升高为特征的外科急症。经检索，未见蜂蛰伤致筋膜间隔综合征或筋膜室综合征的报道。我们认为，蜂蛰伤后，由于蜂毒的作用，可导致组织的出血、渗出、水肿，引发筋膜室内压异常增高，当室内组织压力超过30mmHg 时，分布于肌肉的小动脉即可闭塞，肌肉缺血肿胀，静脉回流障碍，渗出增多，最终导致肌肉、神经缺血坏死，发生蜂蛰伤筋膜间隔综合征。早期诊断、早期彻底筋膜室切开减压是治疗骨筋膜室综合征的最有效方法。即使室内组织压力小于30mmHg 或临床症状不明显，诊断明确，应在6小时内行广泛及充分的骨筋膜切开术［5］；其次应用大剂量糖皮质激素，其具有抗炎、稳定细胞、减少水肿渗出作用；重视创面处理，防止感染。骨折者适当固定制动以及综合治疗，对患者治疗有重要意义。蜂蛰伤筋膜间隔综合征与一般原因（严重的软组织挫伤、骨折、血管损伤、血管栓塞等）所致的筋膜间隔综合征不同，本病是由于被蜂蛰伤后，蜂毒注入机体，蜂毒中的磷脂酶A 2、透明质酸酶和蛋白水解酶等毒性的作用下，除引起损伤组织水肿、渗液、渗血致局部肿胀，尚可因消耗性的凝血障碍而致全身性出血倾向，甚至导致DI C 的发生。此特点使临床医师在预防治疗蜂蛰伤筋膜间隔综合征时，由于担心切开后伤口出血不止，而对是否切开减压犹豫不决，往往错过及时切开减压的时机，丧失挽救肢体的机会［6］。一般筋膜间隔综合征的切开减压术，根据受累肢体筋膜室数量，要求用一个或数个大切口行各筋膜室的充分减压。减压有效后，患者伤肢疼痛即明显减轻。很多医者也都认为早期切开减压比保守治疗后减压效果好，并有主张宁可切开过早，也不能延误［7］。

参考文献

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［2］Shar mila RR，Chetan G，Narayanan P，et al .Multiple organ dysfunction syndromefollowing single wasp sting .Indian J Pediatr，2007，74（12）：1111‐1112 .
［3］杜莉.血液净化治疗重度毒蜂蛰伤12例.实用医药杂志，2007，24（7）：826 .
［4］张坤峰，邱红渝，刘芳，等.蜂蛰伤致多器官功能障碍12例治疗体会.郑州大学学报（医学版），2007，42（6）：1211‐1213 .
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［6］麦汉溪，段贤斌，肖德明，等.小腿骨筋膜间隔综合征的诊治与延误分析.中华创伤杂志，2005，21（8）：578‐581 .
［7］韩建华，李之斌，阮建伟，等.足部外伤合并筋膜间室综合征的诊治.临床骨科杂志，2003，6（3）：224‐225 .

来源：《内科疑难病例.泌尿分册》
参编：杜新 齐卡
页码：377-384
出版：人民卫生出版社