肝移植术后脑桥中央髓鞘溶解症（central pontine myelinol ysis，CPM）是一种少见的肝移植后神经系统并发症，最早由Starzl等在1978年报道［1］。目前认为其发病率约为5%～12%［2～4］，近年来研究发现存在一定比例亚临床的肝移植后CPM，故实际发病率应远高于此。

肝移植后CPM发病原因复杂，至今没有一种确定性治疗，因此预防更为重要。既往的研究表明，低钠血症治疗中的快速纠正血钠是引起肝移植后CPM的一个较为肯定的因素，我们近年来诊断了3例肝移植后CPM患者，均存在围术期的血钠的急剧波动，现给予报道分析。

临床资料

病例1：男性，57岁，因乙型肝炎后肝硬化（失代偿期）入院行原位肝移植术。手术顺利，术中出血量约1700ml，输红细胞1600ml、血浆400ml。患者术后12小时清醒脱机，于术后16小时拔除气管插管，术后常规给予FK506、吗替麦考酚酯（骁悉）及甲泼尼龙抗免疫排异治疗。术后第7天表现为过度欣快，言语明显增多，在病房大声歌唱；术后第8天渐发展为嗜睡，言语及四肢活动明显减少。第9天表现为不完全的闭锁综合征，仅存在自主睁闭眼及眼球的运动，四肢全瘫。腰穿检查，脑脊液常规、生化、寡克隆区带（－），24小时IgG合成率正常。头颅MRI检查示：在脑桥基底部、额叶下、侧脑室旁及基底节区可见长T1、长T2信号影，支持脑桥中央髓鞘溶解症及脑桥外髓鞘溶解症的诊断（图3.5‐1）。检查FK506等药物浓度均在正常范围。给予静脉用丙种球蛋白（IVIG）、甲泼尼龙及对症治疗，症状稍好转。1个月后复查头颅MRI示，脑桥基底部病变较前更为清晰，而脑桥外病变明显减少。手术4个月后，患者重度构音障碍，肢体不自主震颤，四肢肌力2～3级，肌张力高。患者血钠的曲线图在围术期存在快速波动（图3.5‐2）。

病例2：男性，42岁，乙型肝炎后肝硬化（失代偿期）入院，行亲体肝移植术。手术顺利，术中出血量2400ml，输血2400ml，白蛋白14g。术后第2天，神志清，拔除气管插管。常规给予FK506，吗替麦考酚酯及甲泼尼龙抗免疫排异治疗。术后第8

图3﹒5‐1病例1术后第9天的头颅MRI检查

可见在脑桥基底部、额叶下、侧脑室旁及基底节区可见长T1，长T2信号影。左图为T2相，右图为T2水抑制相

图3﹒5‐2 3例患者围术期血钠浓度，箭头所示为临床起病的时间点

天出现谵妄状态。检查FK506等药物浓度在正常范围。第9天逐渐转为嗜睡状态。神经系统检查：脑神经未见异常，四肢肌肉均匀性萎缩（失用性萎缩，术前已卧床2个月），肌力3～4级，肌张力及腱反射（＋），双侧病理反射未引出。行头颅MRI检查脑桥脱髓鞘改变。患者血钠的曲线图在围术期存在快速波动（图3.5‐2）。继续常规对症处理。术后第11天神志转清，1个月后出院时能独立行走。

病例3：男性，53岁，乙型肝炎后肝硬化（失代偿期）、肝性脑病（Ⅱ期）、自发性腹膜炎入院。经治疗稳定后行原位肝移植术。手术顺利，术中出血量约4500ml，输红细胞2400ml，血浆800ml。术后出现腹腔及肺部感染，给予处理后好转，术后4天拔除气管插管。常规给予FK506、吗替麦考酚酯及甲泼尼龙抗免疫排异治疗。监测FK506等药物浓度均在正常范围。由于存在严重的腹腔及肺部感染，患者一直精神萎靡，没有下床活动。术后第26天偶然行头颅MRI检查时发现左丘脑陈旧性出血、左侧颞叶内侧面亚急性出血、右丘脑梗死及脑桥中央髓鞘溶解症（图3.5‐3）。当时神经系统查体：脑神经未见异常，四肢肌肉均匀性萎缩（失用性萎缩，术前卧床3个月），肌力4级（与术前无显著变化），肌张力及腱反射（＋），双侧病理反射（＋）。给予对症处理，术后第70天时，病情稳定出院。患者血钠的曲线图在围术期可见快速波动（图3.5‐2）。

图3﹒5‐3 病例3术后第26天头颅MRI检查

可见左丘脑陈旧性出血、左侧颞叶内侧面亚急性出血、右丘脑梗死及脑桥中央髓鞘溶解症。左图为T2相，右图为T2水抑制相

讨论

CPM的病因目前仍不明，可能与肝移植后血钠的快速纠正及血浆渗透压的快速变化有关［5］，Wszolek等［6］报道4例CPM均存在围术期的显著的血钠升高。本篇报道的3例患者在手术前后的16小时之内，血钠波动幅度在18～21mmol／L。围术期血钠急骤升高的现象在其他的研究中曾被报道［7，8］，产生的原因可能与术中给予大量的补充钠盐，输注大量血清、血浆及白蛋白以及钠在体内再分布有关。因此在手术中应严格地定时对肝移植受体患者给予血钠监测，根据血钠上升的速度调节补钠速度，有人提出应每3小时检测1次血钠浓度，每天提升血钠的浓度应不超过10mmol／L［9］。然而近年来也有相反的观点，认为血钠水平的变化与CPM无关［10，11］。所以血钠波动与CPM的关系及其导致CPM发生的机制仍需要进一步研究和阐述。另外可能产生CPM的原因是钙神经素（calcineurin）抑制剂的神经毒性作用［12］。环孢素可造成脑病综合征、癫痫和脑白质改变，其神经毒性作用可发生在约30%的移植受体患者［13］。他克莫司同样可造成中枢神经系统脱髓鞘［14］。在本组病例中，均给予了免疫抑制剂的浓度监测，未发现异常，但亦不能排除这类免疫抑制剂的神经系统毒副作用。

研究发现CPM的临床表现变异很大，从严重的闭锁综合征到难以察觉的亚临床表现，均可出现［14，15］。临床表现的轻重与影像学上的表现可不相一致。部分肝移植患者病情较重，如病例3，可合并腹水、肝性脑病、周围神经病、肝性脊髓病，术前已存在精神萎靡，四肢无力，因而遮盖了CPM的一些临床症状或体征，使得CPM不能及时被发现。目前MRI被认为是诊断CPM的最佳检查手段，其可以及时准确地发现CPM［16］，从病例1、2来看，围术期血钠快速波动所致的CPM产生临床症状的时间大约在术后第7～8天，因此对于存在血钠急骤波动的肝移植者应在术后1周常规行头颅MRI检查，以便及时发现CPM，给予早期处理。

点评：

桥脑髓鞘溶解可分为桥外髓鞘溶解（CPM）和桥内髓鞘溶解（EPM）。

尸解证实CPM占50%，CPM＋EPM占30%，EPM占20%。

病理学特征：纤维髓鞘溶解、轴索和胞体相对保留、无炎性改变。

MRI改变时间可能在病因作用后1～2周，特点是对称性损害、无增强改变。

常见病因：酗酒（占40%）和营养不良、电解质紊乱，快速纠正低钠血症［超过10mmol／（L•d）］以及肝移植患者使用环孢素。

参考文献

1．Starzl TE，Schneck SA，Mazzoni G，et al．Acute neurological complications after liver transplantation with particular reference to intraoperative cerebral air embolus．Ann Surg，1978，187：236

2．Bronster DJ，Emre S，Boccagni P，et al．Central nervous system complications in liver transplant recipients‐incidence，timing，and long‐term follow‐up．Clin Transplant，2000，14：1

3．Yu J，Zheng SS，Liang TB，et al．Possible causes of central pontine myelinol ysis after liver transplantation．World J Gastroenterol，2004，10：2540

4．Boon AP，Carey MP，Adams DH，et al．Central pontine myelinolysis in liver transplantation．J Clin Pathol，1991，44：909

5．Abbasoglu O，Goldstein RM，Vodapally MS，et al．liver transplantation in hy ponatremic patients with emphasis on central pontine myelinolysis．Clin Transplantat，1998，12：263

6．Wszolek ZK，McMomb RD，Pfeiffer RF，et al．pontine and extrapontine my elinolysis following liver transplantation：Relationship to serum sodium．Transplantation，1989，48：1006

7．Boon AP，Carey MP，Adams DH，et al．Central pontine myelinolysis in liver transplantation．J Clin Pathol，1991，44：909

8．Noritomi T，Sugawara Y，kaneko J，et al．Central Pontine Myelinolysis after Living Donor Liver transplantation．Hepato Gastroenterology，2004，51：247

9．Abbott R，Silber E，Felber J，et al．Osmotic demyelination syndrome．BMJ，2005，331：829

10．Yu J，Zheng SS，Liang TB，et al．Possible causes of central pontine myeli nolysis after liver transplantation．World J Gastroenterol，2004，10：2540

11．Mast H，Gordon PH，Mohr JP，et al．Central pontine myelinolysis：clinical syndrome with normal serum sodium．Eur J Med Res，1995，1：168

12．Fryer JP，Fortier MV，Metrakos P，et al．Central pontine myelinolysis and cyclosporine neurotoxicity following liver tranplantation．Tranplantation，1996，61：658

13．De Ggroen PC，Aksamit AJ，Rakela J，et al．Central nervous system toxicity after liver tranplantation．The role of cyclosporine and cholesterol．N Engl J Med，1987，317：861

14．Reyes J，Gayowski T，fung J，et al．Expressive dysphasia possibility related to FK506 in two liver transplant recipients．Transplantation，1990，50：1043

15．Lui CC，Chen CL，Chang YF，et al．Subclinical Central Pontine Myelinolysis after Liver Transplantation．Transplantation Proceedings，2000，32：2215

16．Buis CI，Wijdicks EF．Serial Magnetic Resonance Imaging of Central Pon tine Myelinolysis．Liver Transplantation，2002，8：643

来源：《神经科少见病例》
作者：张微微 戚晓昆
页码：149-153
出版：人民卫生出版社