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肝移植后脑桥中央髓鞘溶解症3例

来源:    时间:2017年08月24日    点击数:    5星

肝移植术后脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinol ysis,CPM)是一种少见的肝移植后神经系统并发症,最早由Starzl等在1978年报道[1]。目前认为其发病率约为5%~12%[2~4],近年来研究发现存在一定比例亚临床的肝移植后CPM,故实际发病率应远高于此。

肝移植后CPM发病原因复杂,至今没有一种确定性治疗,因此预防更为重要。既往的研究表明,低钠血症治疗中的快速纠正血钠是引起肝移植后CPM的一个较为肯定的因素,我们近年来诊断了3例肝移植后CPM患者,均存在围术期的血钠的急剧波动,现给予报道分析。

临床资料

病例1:男性,57岁,因乙型肝炎后肝硬化(失代偿期)入院行原位肝移植术。手术顺利,术中出血量约1700ml,输红细胞1600ml、血浆400ml。患者术后12小时清醒脱机,于术后16小时拔除气管插管,术后常规给予FK506、吗替麦考酚酯(骁悉)及甲泼尼龙抗免疫排异治疗。术后第7天表现为过度欣快,言语明显增多,在病房大声歌唱;术后第8天渐发展为嗜睡,言语及四肢活动明显减少。第9天表现为不完全的闭锁综合征,仅存在自主睁闭眼及眼球的运动,四肢全瘫。腰穿检查,脑脊液常规、生化、寡克隆区带(-),24小时IgG合成率正常。头颅MRI检查示:在脑桥基底部、额叶下、侧脑室旁及基底节区可见长T1、长T2信号影,支持脑桥中央髓鞘溶解症及脑桥外髓鞘溶解症的诊断(图3.5‐1)。检查FK506等药物浓度均在正常范围。给予静脉用丙种球蛋白(IVIG)、甲泼尼龙及对症治疗,症状稍好转。1个月后复查头颅MRI示,脑桥基底部病变较前更为清晰,而脑桥外病变明显减少。手术4个月后,患者重度构音障碍,肢体不自主震颤,四肢肌力2~3级,肌张力高。患者血钠的曲线图在围术期存在快速波动(图3.5‐2)。

病例2:男性,42岁,乙型肝炎后肝硬化(失代偿期)入院,行亲体肝移植术。手术顺利,术中出血量2400ml,输血2400ml,白蛋白14g。术后第2天,神志清,拔除气管插管。常规给予FK506,吗替麦考酚酯及甲泼尼龙抗免疫排异治疗。术后第8

图3﹒5‐1病例1术后第9天的头颅MRI检查

可见在脑桥基底部、额叶下、侧脑室旁及基底节区可见长T1,长T2信号影。左图为T2相,右图为T2水抑制相

图3﹒5‐2 3例患者围术期血钠浓度,箭头所示为临床起病的时间点

天出现谵妄状态。检查FK506等药物浓度在正常范围。第9天逐渐转为嗜睡状态。神经系统检查:脑神经未见异常,四肢肌肉均匀性萎缩(失用性萎缩,术前已卧床2个月),肌力3~4级,肌张力及腱反射(+),双侧病理反射未引出。行头颅MRI检查脑桥脱髓鞘改变。患者血钠的曲线图在围术期存在快速波动(图3.5‐2)。继续常规对症处理。术后第11天神志转清,1个月后出院时能独立行走。

病例3:男性,53岁,乙型肝炎后肝硬化(失代偿期)、肝性脑病(Ⅱ期)、自发性腹膜炎入院。经治疗稳定后行原位肝移植术。手术顺利,术中出血量约4500ml,输红细胞2400ml,血浆800ml。术后出现腹腔及肺部感染,给予处理后好转,术后4天拔除气管插管。常规给予FK506、吗替麦考酚酯及甲泼尼龙抗免疫排异治疗。监测FK506等药物浓度均在正常范围。由于存在严重的腹腔及肺部感染,患者一直精神萎靡,没有下床活动。术后第26天偶然行头颅MRI检查时发现左丘脑陈旧性出血、左侧颞叶内侧面亚急性出血、右丘脑梗死及脑桥中央髓鞘溶解症(图3.5‐3)。当时神经系统查体:脑神经未见异常,四肢肌肉均匀性萎缩(失用性萎缩,术前卧床3个月),肌力4级(与术前无显著变化),肌张力及腱反射(+),双侧病理反射(+)。给予对症处理,术后第70天时,病情稳定出院。患者血钠的曲线图在围术期可见快速波动(图3.5‐2)。

图3﹒5‐3 病例3术后第26天头颅MRI检查

可见左丘脑陈旧性出血、左侧颞叶内侧面亚急性出血、右丘脑梗死及脑桥中央髓鞘溶解症。左图为T2相,右图为T2水抑制相

讨论

CPM的病因目前仍不明,可能与肝移植后血钠的快速纠正及血浆渗透压的快速变化有关[5],Wszolek等[6]报道4例CPM均存在围术期的显著的血钠升高。本篇报道的3例患者在手术前后的16小时之内,血钠波动幅度在18~21mmol/L。围术期血钠急骤升高的现象在其他的研究中曾被报道[7,8],产生的原因可能与术中给予大量的补充钠盐,输注大量血清、血浆及白蛋白以及钠在体内再分布有关。因此在手术中应严格地定时对肝移植受体患者给予血钠监测,根据血钠上升的速度调节补钠速度,有人提出应每3小时检测1次血钠浓度,每天提升血钠的浓度应不超过10mmol/L[9]。然而近年来也有相反的观点,认为血钠水平的变化与CPM无关[10,11]。所以血钠波动与CPM的关系及其导致CPM发生的机制仍需要进一步研究和阐述。另外可能产生CPM的原因是钙神经素(calcineurin)抑制剂的神经毒性作用[12]。环孢素可造成脑病综合征、癫痫和脑白质改变,其神经毒性作用可发生在约30%的移植受体患者[13]。他克莫司同样可造成中枢神经系统脱髓鞘[14]。在本组病例中,均给予了免疫抑制剂的浓度监测,未发现异常,但亦不能排除这类免疫抑制剂的神经系统毒副作用。

研究发现CPM的临床表现变异很大,从严重的闭锁综合征到难以察觉的亚临床表现,均可出现[14,15]。临床表现的轻重与影像学上的表现可不相一致。部分肝移植患者病情较重,如病例3,可合并腹水、肝性脑病、周围神经病、肝性脊髓病,术前已存在精神萎靡,四肢无力,因而遮盖了CPM的一些临床症状或体征,使得CPM不能及时被发现。目前MRI被认为是诊断CPM的最佳检查手段,其可以及时准确地发现CPM[16],从病例1、2来看,围术期血钠快速波动所致的CPM产生临床症状的时间大约在术后第7~8天,因此对于存在血钠急骤波动的肝移植者应在术后1周常规行头颅MRI检查,以便及时发现CPM,给予早期处理。

点评:

桥脑髓鞘溶解可分为桥外髓鞘溶解(CPM)和桥内髓鞘溶解(EPM)。

尸解证实CPM占50%,CPM+EPM占30%,EPM占20%。

病理学特征:纤维髓鞘溶解、轴索和胞体相对保留、无炎性改变。

MRI改变时间可能在病因作用后1~2周,特点是对称性损害、无增强改变。

常见病因:酗酒(占40%)和营养不良、电解质紊乱,快速纠正低钠血症[超过10mmol/(L•d)]以及肝移植患者使用环孢素。


参考文献

1.Starzl TE,Schneck SA,Mazzoni G,et al.Acute neurological complications after liver transplantation with particular reference to intraoperative cerebral air embolus.Ann Surg,1978,187:236

2.Bronster DJ,Emre S,Boccagni P,et al.Central nervous system complications in liver transplant recipients‐incidence,timing,and long‐term follow‐up.Clin Transplant,2000,14:1

3.Yu J,Zheng SS,Liang TB,et al.Possible causes of central pontine myelinol ysis after liver transplantation.World J Gastroenterol,2004,10:2540

4.Boon AP,Carey MP,Adams DH,et al.Central pontine myelinolysis in liver transplantation.J Clin Pathol,1991,44:909

5.Abbasoglu O,Goldstein RM,Vodapally MS,et al.liver transplantation in hy ponatremic patients with emphasis on central pontine myelinolysis.Clin Transplantat,1998,12:263

6.Wszolek ZK,McMomb RD,Pfeiffer RF,et al.pontine and extrapontine my elinolysis following liver transplantation:Relationship to serum sodium.Transplantation,1989,48:1006

7.Boon AP,Carey MP,Adams DH,et al.Central pontine myelinolysis in liver transplantation.J Clin Pathol,1991,44:909

8.Noritomi T,Sugawara Y,kaneko J,et al.Central Pontine Myelinolysis after Living Donor Liver transplantation.Hepato Gastroenterology,2004,51:247

9.Abbott R,Silber E,Felber J,et al.Osmotic demyelination syndrome.BMJ,2005,331:829

10.Yu J,Zheng SS,Liang TB,et al.Possible causes of central pontine myeli nolysis after liver transplantation.World J Gastroenterol,2004,10:2540

11.Mast H,Gordon PH,Mohr JP,et al.Central pontine myelinolysis:clinical syndrome with normal serum sodium.Eur J Med Res,1995,1:168

12.Fryer JP,Fortier MV,Metrakos P,et al.Central pontine myelinolysis and cyclosporine neurotoxicity following liver tranplantation.Tranplantation,1996,61:658

13.De Ggroen PC,Aksamit AJ,Rakela J,et al.Central nervous system toxicity after liver tranplantation.The role of cyclosporine and cholesterol.N Engl J Med,1987,317:861

14.Reyes J,Gayowski T,fung J,et al.Expressive dysphasia possibility related to FK506 in two liver transplant recipients.Transplantation,1990,50:1043

15.Lui CC,Chen CL,Chang YF,et al.Subclinical Central Pontine Myelinolysis after Liver Transplantation.Transplantation Proceedings,2000,32:2215

16.Buis CI,Wijdicks EF.Serial Magnetic Resonance Imaging of Central Pon tine Myelinolysis.Liver Transplantation,2002,8:643

来源:《神经科少见病例》
作者:张微微 戚晓昆
页码:149-153
出版:人民卫生出版社

 

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