郑某，男，75岁。主诉：活动时胸闷气短5年，加重1周。

现病史

该患者5年前开始反复胸闷、气短发作，多发生于活动时，休息即可缓解，持续5～10分钟。含服硝酸甘油有效，当时行冠状动脉造影证实为冠状动脉左前降支95%狭窄，因本人拒绝，未行介入治疗；此后规律口服阿司匹林、阿托伐他汀、硝酸异山梨酯及氨氯地平。5年来活动时常有胸闷气短。入院前7天着凉后咳嗽，咳黄痰，喘憋加重而入院。病来无发热，食欲缺乏，睡眠欠佳。

心脏查体未发现异常；两肺叩诊过清音，呼吸音粗；腹部、下肢、颈部查体无异常。心电图为窦性心律，无ST-T改变。

既往史

10年前确诊慢性阻塞性肺疾病，高血压病史8年，坚持服用降压药，血压控制不理想。发现血糖增高8个月，未用药。

个人史

吸烟30多年，戒烟10年。不饮酒。

既往用药史
阿司匹林100mg，每日1次；阿托伐他汀20mg，每晚1次；单硝酸异山梨酯胶囊50mg，每日1次；氨氯地平5mg，每日1次。

家族史、过敏史未见异常。

【体格检查】

一般状况：发育正常，营养一般，腹型肥胖，神志清，精神不振，呼吸急促，喜坐位。
生命体征：T 36.0℃；P 90次/分；R 28次/分；BP 162/86mmHg。身高175cm，体重82kg。
五官：头颅无畸形，结膜无充血，苍白，巩膜无黄染，乳突无压痛，口唇略发绀，口腔黏膜无溃疡，咽红充血，双侧扁桃体不大。
胸部：胸廓对称，双肺叩诊过清音，双肺听诊呼吸音粗，双肺散在干鸣音，未闻及湿 音。
心脏：心界不大，心率90次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。
其他未见异常。

【辅助检查】
血气：PO2 88mmHg，PCO2 40mmHg，提示低氧血症；血常规：WBC 9.8×109/L，N 78.3%，R BC 3.3×1012/L，HGB 116g/L；血糖：12.15mmol/L；肾功能、离子、肝功能、血脂、心肌坏死标志物、NT-ProBMP均正常。

胸闷发作时心电图与安静状态下心电图比较，V1～V6导联ST段压低0.05mV，T波倒置，存在动态改变。

心脏彩超未见房室腔增大，未见心肌肥厚，未见室壁运动减弱，心功能正常。

胸部CT提示双肺纹理增强、紊乱，透过度增加，可见肺大疱，未见胸腔积液。

【入院诊断】
1．冠心病
不稳定型心绞痛；
2．慢性阻塞性肺疾病
急性加重期；
3．2型糖尿病。

【诊疗经过】

患者入院后查血常规提示有感染，血气分析提示低氧血症，胸部CT支持慢性阻塞性肺疾病改变，心脏彩超及BNP检查可除外心力衰竭，心电图检查支持心绞痛诊断。故这位老年患者此次心绞痛加重是由于慢性阻塞性肺疾病急性加重期导致休息不好、心率加快、血压增高、心脏负担加重，加之肺内感染，通气换气不足低氧所诱发。因此尽快控制炎症是重要的，同时强化抗心绞痛则可以控制住冠心病。

1．控制肺内感染及化痰

头孢曲松注射液2.0g静脉滴注，每日1次；氨溴索注射液60mg静脉注射，每日3次。

2．控制心绞痛及血压

阿司匹林100mg，每日1次；
氯吡格雷75mg，每日1次；
阿托伐他汀20mg，每晚1次；
单硝酸异山梨酯50mg，每日1次；
氨氯地平5mg，每日1次；
单硝酸异山梨酯20mg静脉滴注，每日1次。

3．控制血糖

因患者目前存在感染及不稳定型心绞痛发作、应激性血糖升高，应用药物效果欠佳，给予胰岛素强化治疗，有助于感染及心绞痛的稳定。
经过1周左右的治疗，患者感染及心绞痛都得到了控制。

出院带药：
阿司匹林100mg，每日1次；
氯吡格雷75mg，每日1次；
阿托伐他汀20mg，每晚1次；
单硝酸异山梨酯50mg，每日1次；
氨氯地平5mg，每日1次；
美托洛尔12.5mg，每日2次；
门冬胰岛素30R早、晚各22U皮下注射。

作者： 李淑媛
参编： 吴泰华 朱宁 李华 王丽 王哲
来源： 《常见老年疾病用药:案例版》 > 第二章 老年常见心血管疾病用药 > 第二节 冠 心 病
页码： 56-58 出版时间： 2012-04-01 版本： 1