82岁女性，于1周前出现喘憋，伴咳嗽、咳痰困难，高热，无寒战，后出现烦躁，于外院治疗4天，效果不佳，后转至笔者医院。入院治疗期间，患者仍反复发热，17天后因多脏器衰竭临床死亡。

【病情介绍】

患者，女，82岁。因“发热、喘憋加重1周，烦躁4天”于2011年7月11日收入院。患者于1周前出现喘憋，伴咳嗽、咳痰困难，高热，无寒战，后出现烦躁，于外院治疗4天，效果不佳，于2011年7月9日转笔者医院急诊抢救室，当时查血气分析：pH 7.232，PCO₂ 77.5mmHg，PO₂ 45mmHg，BE 5mmol，SO₂ 70%。诊断为Ⅱ型呼吸衰竭，行气管插管呼吸机辅助通气，插管后患者烦躁，予以咪唑二氮持续镇静，头孢曲松-他唑巴坦抗感染，血常规示WBC 11.38×10⁹/L，N 83.8%，BPC 90×10⁹/L，BNP 1650pg/ml。入院时胸片、心电图见图1、图2。既往史：有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、肺源性心脏病、冠心病、陈旧性心肌梗死、高血压等病史。否认药物过敏史。

图1 入院时胸片示双肺感染，胸腔积液

体格检查：T 37.5℃，P 82次/分，R 18次/分，BP 102/40mmHg。神志恍惚，镇静状态，经口气管插管，接呼吸机辅助通气，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，球结膜水肿。双肺呼吸音低，可闻及湿啰音及痰鸣音。心率96次/分，律不齐，心音低钝。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。

图2 心电图

入院诊断：1．呼吸衰竭Ⅱ型，慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺疾病，肺源性心脏病；2．冠心病，陈旧性心肌梗死，心功能Ⅳ级。

诊治经过：入院后即予停用镇静药物，20%甘露醇脱水，换用头孢哌酮-舒巴坦钠及左氧氟沙星抗感染，7月12日肝功能示GOT 2139U/L，GPT 2104U/L，PCT 0.44ng/ml，考虑为心功能不全，呼吸衰竭致缺血缺氧性肝损害，加用保肝降酶药物；7月11～14日病情略稳定，患者体温降至37℃以下，神志转清，肺部啰音减少，循环稳定，水肿减轻。痰培养为咽部正常菌群。即予间断脱机，但脱机后患者呼吸困难明显加重，心率增快，提示心功能不全，予以相应利尿等治疗；7月16日患者再度出现发热，T 38.3℃，双肺痰鸣音增多，水肿加重，复应用呼吸机辅助通气；7月18日患者仍发热，吸痰带血丝，加用维生素K1；7月19日患者体温38.1℃，血象高WBC 16.44×10⁹/L，N 83.8%，BPC 35×10⁹/L，痰量较多，插管第11天，考虑有呼吸机相关性肺炎，更换抗生素美罗培南联用氟康唑；7月20日患者体温降低，T 37.4℃，全身水肿明显，予以强心利尿，尿量少，效果差，建议输注白蛋白及行CRRT治疗，因多种原因家属未同意并拒绝行进一步影像学检查；7月21日患者体温37.6℃，精神萎靡，血肌酐263μmol/L，BUN 20.1mmol/L，CK 264U/L，CK-MB 39U/L，白蛋白24.8g/L，3P试验阴性，患者持续发热，水肿明显，强心利尿效果差；7月24日患者复现高热，体温39.3℃；7月25日患者体温39℃，无尿；7月26日晨患者因多脏器衰竭临床死亡。

最终诊断：多脏器功能衰竭，呼吸机相关性肺炎，慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺疾病，肺源性心病，冠心病，陈旧性心肌梗死，心功能Ⅳ级。

重要提示

1．老年女性，患有基础心肺疾病，心肺功能差。
2．临床表现为感染后迅速出现呼吸功能及心功能衰竭，伴肝功能损害。
3．早期抗生素治疗不佳，心功能控制不良，致脱机困难。
4．呼吸机相关性肺炎的发生引发多脏器衰竭。

【讨论】

本例患者最终死于呼吸机相关性肺炎，多脏器功能衰竭。患者在病程发展过程中经历了几个重要问题：①插管早期镇静剂的过多使用；②呼吸机相关性肺炎的发生；③心力衰竭与肺部感染互相促进，呈恶性循环。

患者基础心脏疾病为冠心病、陈旧性心肌梗死，心脏射血指数仅为42%，存在严重的慢性心功能不全，同时合并肺源性心脏病、肺动脉高压，体循环和肺循环均处于淤血状态，肺淤血致局部血流缓慢，通气血流障碍加重低氧，并利于细菌定植繁殖，加重肺部感染；体循环淤血致肝肾淤血，引起肝缺血缺氧，肝功能损害；机体钠水潴留加重；另外，肺部感染致交感神经兴奋，机体代谢率增加，心肌氧耗增加，心肌缺氧情况加重，同时感染产生的毒素对心肌本身有抑制作用，进一步加重心力衰竭。感染与心功能不全互为因果，最终致机体循环障碍，钠水潴留，脏器灌注不足，多脏器功能衰竭死亡。慢性阻塞性肺疾病患者有明显心力衰竭升高的风险，慢性阻塞性肺疾病是心血管病的发病率和致死率的一个重要和独立的危险因素。在心力衰竭患者合并慢性阻塞性肺疾病使其预后进一步恶化。

患者在插管后连续3天使用镇静剂，使得脱机时机延误，增加了呼吸机相关性肺炎的发生几率。对于机械通气的患者，要首先尽可能查找不耐管及人机对抗的原因，并尽可能去除或减少这些诱因，然后再考虑使用镇静剂。呼吸机相关性肺炎的病原体主要为耐药菌，以革兰阴性杆菌为主，还包括MRSA等革兰阳性杆菌，抗菌药物的选择需兼顾两者；水运化失衡、心功能不全、感染未控制三者形成恶性循环致患者最终因多脏器衰竭死亡。

【专家析评】

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气（MV）后出现的肺部感染，属难治性肺炎，临床分为早发性VAP（机械通气≤4天）和晚发性VAP（机械通气≤5天）两型。晚发性VAP多为MDR细菌所致，目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法，治疗主要依赖于经验用药，治疗难度大，文献报道其病死率达24%～76%。影响VAP患者病死率的危险因素有呼吸功能衰竭、基础疾病的严重程度、所住ICU的类型、出现休克，年龄<45岁、皮质激素治疗、既往用过抗生素、起始不适当的抗生素治疗、耐药或高危致病菌的感染。对于严重感染患者，早期合理的经验性抗菌药物治疗可改善患者的预后，而不恰当的治疗则会影响患者的转归，使患者住院期间的全因死亡率及感染相关死亡率显著增高。国际、国内抗感染治疗指南要求VAP初始经验性抗生素治疗应覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌属、MRSA、ESBLs等。该病例机械通气时间≥5天，高龄，有多个危险因素，存在心、肺和肝衰竭，临床CPIS评分≥6分，综合分析诊断为重症晚发性VAP，虽然痰培养阴性，根据临床表现、治疗经过，结合笔者医院当季耐药菌检测结果（鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌列前三位）考虑患者为多重耐药菌感染，合并真菌感染可能，即选用碳青霉烯类的美罗培南联用氟康唑抗感染治疗，但终因病情危重，感染控制不良，多脏器功能衰竭而死亡。

从该病例治疗过程分析更凸显早期抗感染药物选择的重要性，后期患者进展到MODS，尤其累及3个或3个以上脏器时，其病死率接近100%，按“有限支持”的理念应收敛治疗措施，尤其是价格昂贵的治疗。

参考文献

1． Sin DD，Man SF. Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality. Proc Am Thorac Soc，2005，2：8-11.
2． Macchia A，Monte S，Romero M，et al. The prognostic influence of chronic obstructive pulmonary disease in patients hospitalised for chronic heart failure. Eur J Heart Fail，2007，9：942-948.
3． 赵丽霞，杨乐，王家平，等．呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药性检测分析．中华医院感染学杂志，2010，20（23）：3795-3797.

（环球医学编辑：余霞霞）

来源：《急诊临床病案评析：感染与心血管性疾病》
作者：陈旭岩 王仲
页码：105-108
出版：人民卫生出版社