65岁女性，因乏力8个月低钠血症收入院，无咳嗽、咳痰，无纳差、腹痛、腹泻，既往有癫痫病史长达42年。低钠血症可能诱发癫痫发作，尽快明确原因并纠正低钠血症至关重要。进过一步步抽丝剥茧，最终证实为由奥卡西平引起的迟发性低钠血症。

（一）病例介绍

患者女性，65岁，因乏力8月入院。8个月前患者无明显诱因出现全身乏力，伴头晕、恶心、呕吐胃内容物1次，四肢抽搐半分钟后缓解，未就诊。1个月前再次出现全身无力，四肢抽搐，意识不清，持续数分钟后意识好转。伴发热，体温最高38℃，无咳嗽、咳痰，无纳差、腹痛、腹泻，急诊查血Na 115mmol/L↓，Cl 75mmol/L↓，头CT未见明显异常。予口服盐胶囊9g/d补钠后乏力稍好转，后复查血Na 131mmol/L↓。患者被诊断为颞叶癫痫42年，反复发作，7～8次/年，曾使用卡马西平、苯妥英钠、氟哌啶醇等治疗。近4年换用奥卡西平，癫痫控制可。诊断抑郁状态2年，目前使用舍曲林。

患者入院时体温36.8℃，血Na 128mmol/L↓，K 4.7mmol/L，Cl 95mmol/L。

（二）病例特点

患者因低钠血症收入院，既往有癫痫病史。低钠血症可能诱发癫痫发作，尽快明确原因并纠正低钠血症对于癫痫控制至关重要。

（三）治疗要点和治疗经过

1.病因分析

低钠血症（hyponatremia）是指血清Na浓度低于135mmol/L。其临床表现缺乏特异性，不少患者长期存在低钠血症，症状不突出或不典型，往往容易被忽视。

临床上低钠血症的病因很多，原发性内分泌系统疾病，如肾上腺皮质功能减退症、甲状腺功能减退症、垂体功能减退症等往往伴有低钠血症；恶性肿瘤、呼吸系统疾病等引起的异源性抗利尿激素分泌也可引起低钠血症。除器质性疾病外，药物（如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、卡马西平等）也是低钠血症的一大原因，但易被临床忽视。

该患者内分泌激素水平、血清肿瘤标志物正常，头部、甲状腺及胸腹影像学检查未见占位性病变，无常见内分泌疾病及肿瘤的迹象。尿渗透压、尿钠正常范围，无呕吐、腹泻，进食无明显变化，可除外摄入和排出异常导致的低钠血症。患者经口服补钠，血钠水平可恢复正常，非顽固性低钠，进一步佐证恶性疾病所致可能性不大。

经过核查患者既往用药并回顾病史，发现患者4年前将抗癫痫药物换为奥卡西平，并逐渐增加剂量，3年前首次出现乏力症状，并检测发现低钠血症（当时血Na 128mmol/L），2年前加用舍曲林。检索文献发现，低钠血症为奥卡西平已知的不良反应之一，舍曲林也有导致低钠血症的报道。根据患者检查、检验的结果，结合低钠血症与用药的时间关系，认为该患者低钠血症很可能为药物所致。

奥卡西平结构与卡马西平类似，与卡马西平相比，具有较好的耐受性，但发生低钠血症的风险更高。奥卡西平导致严重的和症状性低钠血症的发生率分别为11.1%和6.8%，高龄、联合多种抗癫痫药及合用利尿剂为奥卡西平导致严重低钠血症的危险因素，从开始用药至症状性低钠血症的平均间隔时间为2.5年，59.4%有症状的患者在开始用药2年内发现。由于症状的出现与开始用药存在较长时间的延迟，若不仔细审核用药情况，两者之间的关联性就容易被忽视。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）通过诱发抗利尿激素异常分泌导致低钠血症，其发生率为0.5%～32%，SSRIs导致低钠血症的危险因素包括高龄、女性、低体重、合用利尿剂及血钠基线值较低。患者2年前加用舍曲林，虽然在使用舍曲林前已首度发现低钠血症，仍不排除舍曲林导致低钠血症进一步加重。

患者老年女性，存在奥卡西平及舍曲林导致低钠血症的危险因素，因此认为该患者低钠血症的始动因素为奥卡西平，在已经出现血钠降低的情况下使用舍曲林可能进一步降低血钠。

2.治疗经过

低钠血症可能诱发癫痫发作，与原患疾病形成恶性循环，纠正低钠血症至关重要。根据患者入院时的症状及血钠水平，结合院外口服补钠的效果，认为该患者为慢性且症状较轻的低钠血症。治疗应从两方面着手：①停止可能导致或加重低钠血症的各种因素；②纠正低钠状态，可采用限制液体入量及口服氯化钠的方法。该患者因癫痫控制不佳，曾多次调整抗癫痫药物，目前奥卡西平效果较好，不宜换药，且经过口服补钠治疗，血钠可恢复至正常范围，症状也较前缓解。综合考虑奥卡西平及舍曲林对患者的利弊，决定继续应用奥卡西平抗癫痫治疗，将舍曲林逐渐减停。经心理科医师对患者进行评估后，同意舍曲林逐渐减停。最终治疗方案定为：奥卡西平600mg qd 8am+450mg qn，舍曲林50mg qd→25mg qd后停药；限制液体入量，口服盐胶囊4g tid。治疗3天后，患者血钠波动于132～138mmol/L，自述乏力症状较前缓解，出院继续抗癫痫及口服补钠治疗。

（四）治疗体会

根据患者临床表现和实验室检查，以及药物的使用与低钠血症出现的时间关系等，初步判断该患者为药源性低钠血症。在本病例的治疗中，通过回顾、分析患者用药情况，及时发现药物导致低钠血症的可能性，使低钠血症得以及时纠正。通过本案例，应引起临床对药物所致低钠血症的重视，了解能导致低钠血症的常见药物，对老年人或已经存在血钠偏低的情况下使用抗癫痫药物及SSRIs的患者应监测血钠，防止严重不良反应发生。同时，应关注患者的既往用药史，明确新出现症状与用药之间的关系，为临床诊断和治疗药源性疾病提供依据。

（五）专家点评——李大魁

药源性低钠血症远比低钾血症少见。有些低钠血症出现较快（如去氨加压素、甘露醇等），可较易发现；本例由奥卡西平引起的迟发性低钠血症则较难发现。药源性疾病的鉴别要遵循因果关系判断的基本原则。但在实践中，只有专业人员熟悉单一药物的不良反应，又非常了解引起这一不良反应的所有药物时，才能像本案例那样快速锁定目标药物。

参考文献

[1]Hannon MJ，Thompson CJ.The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone：prevalence，causes and consequences.Eur JEndocrinol，2010，162 Suppl1：S5-12.
[2]Cerimele JM，Robinson LA.Sertraline-associated hyponatremia and subsequent tolerability of bupropion in an elderly woman.Prim Care Companion CNS Disord，2011，13（5）：448-449.
[3]Kim YS，Kim DW，Jung KH，et al.Frequency of and risk factors for oxcarbazepine-induced severe and symptomatic hyponatremia.Seizure，2014，23（3）：208-212.
[4]Jacob S，Spinler SA.Hyponatremia associated with selective serotonin reuptake inhibitors in older adults.Ann Pharmacother，2006，40（9）：1618-1622.

闫雪莲，北京协和医院药剂科主管药师，临床药师

来源：《北京协和医院复杂病例用药解析》
作者：张抒扬 梅丹
页码：63-66
出版：人民卫生出版社