胸痛是一种常见的临床症状，研究显示，人群中约20%~40% 的个体一生中有过胸痛主诉，年发生率约为15.5%，老年人群高发。57岁女性，反复性胸痛达1个月，初步诊断为冠心病、心绞痛，最终确诊为……。

患者，女，57岁，汉族。主诉：反复胸痛1个月。

病史摘要：患者近1个月来无明显诱因下反复出现胸骨后疼痛，手掌大小，每次发作持续5~15分钟不等，可自行缓解。曾在医院住院治疗，完善心脏科相关检查无阳性发现，告知身体状况良好后出院。因与朋友发生口角，再次发作胸痛，随后至医院急诊就诊。

查体及辅助检查：BP130/76mmHg，神清，精神紧张，双肺呼吸音清，心界不大，心率68次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质基本正常。心电图正常。

经查体及辅助检查，初步诊断为冠心病、心绞痛，焦虑状态，胸痛待查。入院后患者坚决要求行冠状动脉造影检查，结果发现冠状动脉无病变。对其进行心理疏导，并予舍曲林25mg，每日1次口服，1周后加量为50mg，每日1次，未再发作胸痛，门诊随访，患者无胸痛发作，舍曲林口服8个月后停用，无特殊不适主诉。

最终确诊为：焦虑状态，惊恐障碍。

讨论：

惊恐障碍是初级卫生保健人群中最常见的焦虑障碍之一，发生率为3%~8%。在女性中更为常见，发病率是普通人群的2倍。大约1/3的惊恐障碍出现胸痛和心悸的心脏症状，1/3有胃肠道症状，如腹痛或腹泻。惊恐障碍是一种复发-缓解交替的疾病。研究证实单卵双生子比异卵双生子有更高的遗传一致性。此外，生活压力也是加剧或缓解这种焦虑障碍的重要因素。

在因胸痛而行运动试验或冠状动脉造影检查且结果为阴性的患者中，惊恐障碍的发病率高达40%~50%，而在冠状动脉疾病患者中，惊恐障碍的发病率只有5%。

与对照组相比，偏头痛和肠激惹征的患者其惊恐障碍发病率增高。有惊恐发作的患者经常伴发抑郁症（50%）、酗酒或药物滥用（25%~30%）、广场恐怖。一旦恐惧开始发作，患者的恐惧常发展为对社交环境的恐惧，如人群；同样惧怕他们被关注的情景，例如在公众面前讲话。

由于大多数惊恐障碍患者有1~2个最害怕的躯体症状，如胸痛，医师需要筛查另外10种自发症状（例如心动过速、眩晕、气短、多汗、震颤或恶心）。如果具备上述症状中的4个或更多，询问自发作开始患者对社会场景的回避情况，对诊断会有所帮助。由于50%的患者有抑郁症，询问9种主要的抑郁症状也会有所帮助。

一旦惊恐障碍诊断明确，理解患者的恐惧（例如害怕患心脏病和卒中）和认真解释脑部疾病如何引起可怕的躯体症状是非常重要的。人类大脑有警报系统或逃避-战斗反应，不难理解危险的情景，如迎面驶来的汽车，能引起逃避-战斗反应。当警报系统的标准设置过低时，即使没有出现明显的危险，也会发生惊恐发作。这种生物学描述可合理的解释使警报系统正常的药物。

一线治疗药物应为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。由于这些药物能引起短暂的震颤，起始剂量要低于抑郁症所需的剂量（如氟西汀5mg，帕罗西汀10mg和舍曲林25mg）。然而，药物剂量应逐渐达到治疗抑郁症所需的剂量（氟西汀、帕罗西汀20~40mg和舍曲林75~200mg）。剂量应增加到惊恐发作完全停止。三环类抗抑郁药也有效，丙米嗪或去甲替林的起始剂量为25mg，患者常需要逐渐增加剂量，丙米嗪100~250mg，去甲替林75~125mg。双盲试验证实苯二氮类药物有效。氯硝西泮、阿普唑仑或劳拉西泮的初始剂量为0.25mg，每日3次，可逐渐增加剂量，惊恐发作常在用至1.5~3mg/d时消失。

一种特殊的、有组织的短期心理治疗对惊恐障碍可以起到与药物治疗相同的效果。认知行为治疗（CBT）强调对有惊恐障碍的患者进行广泛的教育，这种教育的目的是让患者了解躯体感觉的来源以及引发和加剧病情发作的特殊思维模式。这种治疗的关键是让患者在办公室讲述可怕的躯体症状，教他们战胜那些激发恐惧的想法。例如，如果患者恐惧心脏症状，如恐惧心跳加速是心脏病发作的前兆，治疗师通过让患者在原地跑步来诱发这些症状，然后帮助他们用更现实的想法打消这些灾难性的想法（例如我将有心脏病发作）。

此患者的起始用药为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂舍曲林，临床效果良好。

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