66岁女性,独居,5年前丧偶。7个月前与家人发生争执后出现心悸、纳差、失眠,食欲减退,容易紧张,对未来莫名担忧,服用安眠药后,睡眠稍有好转,但每日睡眠时间仍不足4小时,其他症状无明显缓解,反复发作。问题出在哪里？

主诉:心悸、纳差、失眠7个月。

现病史:7个月前患者与家人发生争执后出现胸闷、心悸、双手不自觉颤抖,食欲减退,容易紧张,对未来莫名担忧,担心不幸发生,伴夜间入睡困难、多梦、早醒,患者曾于某综合医院心内科门诊,完善心电图、动态心电图、冠脉造影等检查未见异常。多次于门诊购买安眠药“艾司唑仑”服用后,睡眠稍有好转,但每日睡眠时间仍不足4小时,其他症状无明显缓解,反复发作,患者感觉痛苦、无法摆脱,怀疑自己有病,无心参加社交活动。患病以来,饮食、睡眠稍差,大小便正常,体重减轻2kg。

既往史:既往健康,无特殊疾病史。
个人史:无烟酒嗜好,退休工人,独居。
婚育史:22岁结婚,5年前丧偶,丈夫意外去世。育有2子,自觉母子关系疏远。
月经史:14岁初潮,经期3天,月经量正常,月经规律,48岁绝经。
家族史:无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:P 88次/分、BP 128/78mmHg,W t.52kg,Ht.154cm,BMI 21.93kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率92次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经系统查体:未见异常。
精神查体:意识清楚,接触主动,莫名的担心,坐立不安,表情忧虑,情绪紧张,语速快。就医欲望强烈。
辅助检查:暂无。

【病史特点】

1.老年女性,独居,病程7个月。
2.诱因事件:与家人争执后发生。
3.出现持续的担心和恐惧,伴自主神经症状、运动性不安。
4.患者社交功能受损,感到难以忍受、痛苦。
5.既往史无特殊,无精神疾病家族史。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)心悸:完善三大常规、生化、甲状腺功能、心电图、心脏彩超等检查。
(2)失眠:完善睡眠监测。
(3)焦虑状态:完善焦虑自评量表测定,心身医学科会诊。

2.预防接种:推荐接种肺炎疫苗、流感疫苗。

3.健康维持:推荐骨密度检查、乳房钼靶照片、宫颈涂片,结肠镜检查。

【结果】

辅助检查:血常规、尿常规、血糖、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、心电图、心脏彩超未见明显异常。血生化:总胆固醇5.6mmol/L、低密度脂蛋白3.1mmol/L、甘油三酯1.6mmol/L,余无异常。颈动脉彩超:双颈动脉硬化伴不稳定斑块形成。睡眠监测:排除睡眠呼吸暂停综合征。焦虑自评量表:68分,提示中度焦虑。骨密度:骨质疏松。心身医学科会诊诊断为广泛性焦虑障碍。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)广泛性焦虑障碍:心身医学科会诊,抑郁认知行为治疗、阿普唑仑和艾司西酞普兰。
(2)颈动脉硬化伴斑块形成:阿托伐他汀+阿司匹林。
(3)骨质疏松:碳酸钙D3片+阿法骨化醇。

2.预防接种:推荐接种肺炎疫苗、流感疫苗,患者表示出院后回社区接受接种。

3.健康维持:推荐乳房钼靶照片、宫颈涂片、结肠镜检查。

【治疗效果】

患者治疗1周后上述症状发作程度减轻,焦虑改善。1个月后未再发作。嘱患者继续服药,鼓励患者参与社交活动,全科门诊随访。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：5,533,535
出版：人民卫生出版社