59岁女性,5+年前无明显诱因出现夜间发作性胸闷、心悸伴全身乏力,无特殊治疗,症状可自行缓解,持续数分钟。无胸痛、呼吸困难。未予重视。1+年前出现上述症状加重,逐渐出现夜间憋醒、端坐呼吸,含服速效救心丸后可缓解。近15天,上述症状发作频率增多。胸闷原因何在？

主诉:反复胸闷、心悸5+年,加重15天。

现病史:5+年前无明显诱因出现夜间发作性胸闷、心悸伴全身乏力,无特殊治疗,症状可自行缓解,持续数分钟。无胸痛、呼吸困难。未予重视。1+年前出现上述症状加重,逐渐出现夜间憋醒、端坐呼吸,含服速效救心丸后可缓解。近15天,上述症状发作频率增多,来我院就诊,门诊以“胸闷待诊”收入院。

既往史:既往健康,无特殊疾病史。
个人史:无烟酒嗜好。27岁结婚,育有1女。13岁初潮,周期28天,每次持续5天,50岁绝经。
家族史:大哥、二哥、三哥、大姐均死于癌症。无早发心血管疾病家族史。无高血压家族史。

体格检查

一般情况:T 36.8℃、P 61次/分、R 20次/分、BP 87/57mmHg。
头颅五官:咽部轻度充血。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率61次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺呼吸音增粗,未闻及干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.中年女性,起病缓、病程长。
2.反复胸闷5年。
3.无活动后胸痛。
4.有肿瘤家族史。
5.三大常规无异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)胸闷待诊:血生化、心房脑钠肽(BNP)、糖化血红蛋白(HbA1c)、心肌酶,心电图,心脏彩超,动态血压,动态心电图,心脏双源CT,肺功能检查,胃镜,焦虑抑郁量表,汉密尔顿焦虑量表。并请心身医学科会诊。

(2)心悸待诊:心电图,心脏彩超,动态心电图。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐乳房钼靶照片,宫颈涂片,骨密度检查。

【结果】

辅助检查:肝肾功能、电解质、心肌损伤酶谱、凝血功能正常。甲状腺功能、肿瘤标记物正常。
血脂:总胆固醇5.79mmol/L、甘油三酯3.13mmol/L、低密度脂蛋白2.27mmol/L,高密度脂蛋白1.68mmol/L。
BNP:45.9pg/ml。
HbA1c:5.00%。ANA+ENA谱未见异常。
心电图:无异常。
Stardust睡眠生理检查:患者不存在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apneahypopnea syndrome,OSAHS)。
颈部血管彩超:左侧颈总动脉内膜中层厚约0.07cm;右侧颈总动脉内膜中层厚约0.05cm;右侧锁骨下动脉起始部内膜中层增厚为0.12cm。未见动脉硬化及斑块。双下肢动静脉血管彩超未见异常。双肾、肾上腺、肾血管彩超未见异常。
动态心电图:窦性心律,阵发窦性心动过缓,平均心率60次/分。最慢心率白天55次/分(15:18),夜间47次/分(01:53)。最快心率102次/分(11:39)。偶发室性期前收缩51个,有3阵房速。ST段未见异常,T波窦速偶尔低平。
SDNN-24小时:115。
动态血压:08:00~22:00血压波动于103~85/71~44mmHg。22:00~08:00血压波动于92~81/61~47mmHg。平均血压92/59mmHg。
心脏双源CT:①冠状动脉右优势型;②左、右冠状动脉结构正常,无明显异常。
胃镜:慢性非萎缩性胃炎。
焦虑量表:重度焦虑;抑郁量表:中度抑郁。
汉密尔顿焦虑量表:得分38分,严重焦虑。
经心身医学科会诊,诊断为:惊恐障碍。
乳房钼靶照片、大肠镜检查,骨密度检查无异常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)惊恐障碍:盐酸帕罗西汀10mg qd×6天,20mg qd×6天后加至30mg qd;暂可予阿普唑仑0.2mg bid口服减少发作。加药后出院。

(2)阵发性窦性心动过缓:观察,门诊随访。

(3)高脂血症:瑞舒伐他汀。

(4)颈动脉硬化伴斑块:瑞舒伐他汀+阿司匹林。

(5)慢性非萎缩性胃炎:雷贝拉唑+铝镁加混悬液。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【治疗效果】

10天后复诊,患者未再诉胸闷气紧,夜间睡眠好。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：2,21,59
出版：人民卫生出版社