65岁男性，出现慢性腹泻，无腹痛、发热、里急后重、体重下降，多次粪检阴性，抗生素无效。之后又出现双手震颤。入院后血液学化验及影像学检查等辅助检查均基本正常，原因为何？

（一）病例介绍

患者男性，65岁，因“腹泻9周，双手震颤20天”入院。入院9周前出现腹泻，每天3～6次，糊状便，粪内无不消化食物和脓血，否认腹痛、发热和里急后重。当地医院多次粪检阴性，诊断“肠炎”，给予口服左氧氟沙星5天无效，加用复方消化酶胶囊2粒tid，乳酸菌素片2片bid，枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊2粒bid。20天前出现双手震颤，持笔及取物时明显，当地医院给予苯海索2mg bid，自诉震颤减轻。为进一步诊治收入我院。既往史：高血压10年（最高血压160/100mmHg），服用硝苯地平缓释片20mg qd，未监测血压。3年前在外院行冠脉造影及支架置入术（旋支支架1枚），之后规律冠心病治疗（辛伐他汀片20mg qn，阿司匹林肠溶片0.1g qd，单硝酸异山梨酯片20mg bid），无胸痛。后就诊多家医院，先后加用心宝丸4丸tid，宝心宁5片tid，宁心宝胶囊1粒tid，麝香保心丸1丸tid，复方脑蛋白水解物片4片tid，血塞通分散片2片tid。

入院查体：血压105/60mmHg，心率60次/分，心肺腹查体无异常，肠鸣音每分钟5次，无肠鸣音亢进。四肢肌力和肌张力正常，双侧巴氏征（-），双手持物时轻微震颤，直肠指检未发现异常。入院后辅助检查：血常规、肝肾功能（Alb 45g/L）、血糖、甲状腺功能、血沉均正常；大便隐血试验（OB）（-），苏丹Ⅲ染色（-）；胸腹CT未见明显异常，钡灌肠未见异常。

（二）病例特点

本例患者为老年，出现慢性腹泻，无腹痛、发热、里急后重、体重下降，多次粪检阴性，抗生素无效。之后又出现双手震颤。入院后血液学化验及影像学检查等辅助检查均基本正常。

（三）治疗要点和治疗经过

1.慢性腹泻的原因

慢性腹泻可能涉及多种机制，以其中一种占优势。患者的大便常规正常，白蛋白不低，血沉不快，电解质正常，胸腹CT正常。根据上述特征，可除外炎症渗出性腹泻和分泌性腹泻，不支持肠结核、克罗恩病以及胰腺或肝胆疾病。虽然患者未行结肠镜，但钡灌肠+三次便隐血试验阴性+直肠指诊，基本上可除外结直肠癌。患者未用泻剂，也可除外药物所致渗透性腹泻。全身性疾病中应除外甲亢和糖尿病，入院后已排查。内脏自主神经系统紊乱也可出现腹泻，加上有手颤，要除外有无帕金森病。此外，患者因冠心病同时服用多种中成药，有无多重用药导致的药物不良反应，也需要考虑。

多病共存的老年患者出现新发症状时，首先要除外药物的不良反应，因为这是可逆的因素。在老年医学的团队诊疗中，经过药师的详细询问，得知患者在出现腹泻前1个月，因担心“心脏病发作”，去当地多家医院就诊，造成了同时服用5种中成药及中药方剂（成分不详）的情况，其中多种中成药中含有田七、丹参等活血化瘀成分，且麝香保心丸含有牛黄和蟾酥，体质虚弱的患者可导致腹泻。分析病史，腹泻与中成药使用存在时间相关性。心宝丸含有洋金花，有东莨菪碱样作用，除了刺激胃肠蠕动外还可致呼吸急促、肌肉震颤。本例患者在震颤原因未明确前，即服用对症药物苯海索。而根据2012版Beers标准，苯海索在老年人中应尽量避免使用，尤其是非帕金森病的治疗。英国某老年内科调查发现，95例社区老年人新发帕金森病中超过半数都是药物所致帕金森综合征，主要是抗精神病药物（如氟哌啶醇、丙氯拉嗪和硫利达嗪）等引起。因此，要明确腹泻、震颤与用药的因果关系，可以采取以下方法：分析用药与症状之间的时-效关系，停药后症状是否消失，文献有无相关报道，用药后是否再次出现相同症状等。

2.治疗经过

由于不除外多种中成药物导致患者腹泻和震颤，入院后停用心宝丸、宝心宁、宁心宝胶囊、麝香保心丸、复方脑蛋白水解物片和血塞通分散片，2～3天后腹泻缓解，每天1～2次成形软便。多次复查便常规（+），潜血（-），故未行结肠镜检查。停用苯海索，加用阿罗洛尔后双手震颤明显减轻。出院时将患者14种药物减为6种，并对患者进行用药教育。出院带药：辛伐他汀片20mg qn，阿司匹林肠溶片0.1g qd，福辛普利10mg qd，单硝酸异山梨酯20mg bid，曲美他嗪20mg tid，阿罗洛尔5mg bid。

同一患者同时服药达到5种或5种以上即称为多重用药，是常见的老年综合征之一。一项欧洲的大型研究（n=2707，平均年龄为82.2岁）显示，51%的患者每天服用的药物数量不低于6种。除了医师处方外，老年人还常自行购药，包括广告药品、非处方药品、保健品和中草药。老年患者多重用药的问题普遍存在，可能会引起严重的药物不良反应，造成患者用药依从性下降等多种问题。多重用药在老年人住院原因中占到第三位，在医院获得性疾病中位列第一。很多老年患者认为“中药没有副作用”，实际不然。疗效相似的药物叠加使用，对于患者是有弊无益，这种情况在降压药物的应用上并不少见（例如有的患者同时使用2～3种钙离子通道阻滞剂）。医生处方药物时应该首先明确有无用药适应证，斟酌用药剂量是否恰当，多种药物间是否有相互作用。老年人在多重用药过程中出现新发症状时，应先排除药物因素，避免加用另一种新药对症治疗，从而形成“处方瀑布”（prescribing cascades）。

（四）治疗体会

这个病例的诊疗过程体现了老年医学的特点：以患者为中心的个体化诊疗，尽量减少不必要的药物治疗及检查，避免医源性损害，还应以稳定慢性疾病、关注老年综合征、缓解症状、提高患者满意度为宗旨。老年患者及其照料者一定要做好既往用药的记录，在就诊时一并交给医生核查，以便医生能够合理用药，避免多重用药导致的不良反应。

（五）专家点评——朱文玲

老年高血压、冠心病患者因腹泻、双手震颤入院。患者因冠心病加服5种中成药和中药方剂后出现腹泻和双手震颤。停服中成药后腹泻止，加用阿罗洛尔后双手震颤明显减轻。出院时将14种药物减为6种。

多病共存的老年患者出现新发症状时，首先需除外药物的不良反应。患者所服中成药麝香保心丸含有牛黄和蟾酥，体质虚弱的患者可导致腹泻，本例腹泻与中成药使用存在时间相关性。心宝丸含有洋金花，有东莨菪碱样作用，除了刺激胃肠蠕动外还可致呼吸急促、肌肉震颤。很多老年患者的帕金森综合征与药物相关。

老年患者常见多病共存，应严格掌握药物适应证和合理用药，提倡注重病因治疗，避免不必要的多重用药导致不良反应。

患者双手震颤20天，欧洲FDA警示：曲美他嗪可导致老年患者帕金森综合征，我国CFDA也提示应严格掌握曲美他嗪的适应证。本例虽有冠心病，但并非曲美他嗪终身使用，而且患者有震颤症状，建议停用曲美他嗪为妥。

参考文献

[1]康琳，刘晓红.Beers标准是老年人用药安全的有力保障.中华老年医学杂志，2012，31（7）：549-551.
[2]American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel.American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults.J Am Geriatr Soc，2012，60（4）：616-631.
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来源：《北京协和医院复杂病例用药解析》
作者：张抒扬 梅丹
参编：田庄 杜小莉 张波 马杰 卢强
页码：49-52
出版：人民卫生出版社