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老年病学

药物配伍有七情——多种药物合用导致老年人腹泻、震颤1例

来源:    时间:2019年12月30日    点击数:    5星

65岁男性,出现慢性腹泻,无腹痛、发热、里急后重、体重下降,多次粪检阴性,抗生素无效。之后又出现双手震颤。入院后血液学化验及影像学检查等辅助检查均基本正常,原因为何?


(一)病例介绍

患者男性,65岁,因“腹泻9周,双手震颤20天”入院。入院9周前出现腹泻,每天3~6次,糊状便,粪内无不消化食物和脓血,否认腹痛、发热和里急后重。当地医院多次粪检阴性,诊断“肠炎”,给予口服左氧氟沙星5天无效,加用复方消化酶胶囊2粒tid,乳酸菌素片2片bid,枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊2粒bid。20天前出现双手震颤,持笔及取物时明显,当地医院给予苯海索2mg bid,自诉震颤减轻。为进一步诊治收入我院。既往史:高血压10年(最高血压160/100mmHg),服用硝苯地平缓释片20mg qd,未监测血压。3年前在外院行冠脉造影及支架置入术(旋支支架1枚),之后规律冠心病治疗(辛伐他汀片20mg qn,阿司匹林肠溶片0.1g qd,单硝酸异山梨酯片20mg bid),无胸痛。后就诊多家医院,先后加用心宝丸4丸tid,宝心宁5片tid,宁心宝胶囊1粒tid,麝香保心丸1丸tid,复方脑蛋白水解物片4片tid,血塞通分散片2片tid。

入院查体:血压105/60mmHg,心率60次/分,心肺腹查体无异常,肠鸣音每分钟5次,无肠鸣音亢进。四肢肌力和肌张力正常,双侧巴氏征(-),双手持物时轻微震颤,直肠指检未发现异常。入院后辅助检查:血常规、肝肾功能(Alb 45g/L)、血糖、甲状腺功能、血沉均正常;大便隐血试验(OB)(-),苏丹Ⅲ染色(-);胸腹CT未见明显异常,钡灌肠未见异常。

(二)病例特点

本例患者为老年,出现慢性腹泻,无腹痛、发热、里急后重、体重下降,多次粪检阴性,抗生素无效。之后又出现双手震颤。入院后血液学化验及影像学检查等辅助检查均基本正常。

(三)治疗要点和治疗经过

1.慢性腹泻的原因

慢性腹泻可能涉及多种机制,以其中一种占优势。患者的大便常规正常,白蛋白不低,血沉不快,电解质正常,胸腹CT正常。根据上述特征,可除外炎症渗出性腹泻和分泌性腹泻,不支持肠结核、克罗恩病以及胰腺或肝胆疾病。虽然患者未行结肠镜,但钡灌肠+三次便隐血试验阴性+直肠指诊,基本上可除外结直肠癌。患者未用泻剂,也可除外药物所致渗透性腹泻。全身性疾病中应除外甲亢和糖尿病,入院后已排查。内脏自主神经系统紊乱也可出现腹泻,加上有手颤,要除外有无帕金森病。此外,患者因冠心病同时服用多种中成药,有无多重用药导致的药物不良反应,也需要考虑。

多病共存的老年患者出现新发症状时,首先要除外药物的不良反应,因为这是可逆的因素。在老年医学的团队诊疗中,经过药师的详细询问,得知患者在出现腹泻前1个月,因担心“心脏病发作”,去当地多家医院就诊,造成了同时服用5种中成药及中药方剂(成分不详)的情况,其中多种中成药中含有田七、丹参等活血化瘀成分,且麝香保心丸含有牛黄和蟾酥,体质虚弱的患者可导致腹泻。分析病史,腹泻与中成药使用存在时间相关性。心宝丸含有洋金花,有东莨菪碱样作用,除了刺激胃肠蠕动外还可致呼吸急促、肌肉震颤。本例患者在震颤原因未明确前,即服用对症药物苯海索。而根据2012版Beers标准,苯海索在老年人中应尽量避免使用,尤其是非帕金森病的治疗。英国某老年内科调查发现,95例社区老年人新发帕金森病中超过半数都是药物所致帕金森综合征,主要是抗精神病药物(如氟哌啶醇、丙氯拉嗪和硫利达嗪)等引起。因此,要明确腹泻、震颤与用药的因果关系,可以采取以下方法:分析用药与症状之间的时-效关系,停药后症状是否消失,文献有无相关报道,用药后是否再次出现相同症状等。

2.治疗经过

由于不除外多种中成药物导致患者腹泻和震颤,入院后停用心宝丸、宝心宁、宁心宝胶囊、麝香保心丸、复方脑蛋白水解物片和血塞通分散片,2~3天后腹泻缓解,每天1~2次成形软便。多次复查便常规(+),潜血(-),故未行结肠镜检查。停用苯海索,加用阿罗洛尔后双手震颤明显减轻。出院时将患者14种药物减为6种,并对患者进行用药教育。出院带药:辛伐他汀片20mg qn,阿司匹林肠溶片0.1g qd,福辛普利10mg qd,单硝酸异山梨酯20mg bid,曲美他嗪20mg tid,阿罗洛尔5mg bid。

同一患者同时服药达到5种或5种以上即称为多重用药,是常见的老年综合征之一。一项欧洲的大型研究(n=2707,平均年龄为82.2岁)显示,51%的患者每天服用的药物数量不低于6种。除了医师处方外,老年人还常自行购药,包括广告药品、非处方药品、保健品和中草药。老年患者多重用药的问题普遍存在,可能会引起严重的药物不良反应,造成患者用药依从性下降等多种问题。多重用药在老年人住院原因中占到第三位,在医院获得性疾病中位列第一。很多老年患者认为“中药没有副作用”,实际不然。疗效相似的药物叠加使用,对于患者是有弊无益,这种情况在降压药物的应用上并不少见(例如有的患者同时使用2~3种钙离子通道阻滞剂)。医生处方药物时应该首先明确有无用药适应证,斟酌用药剂量是否恰当,多种药物间是否有相互作用。老年人在多重用药过程中出现新发症状时,应先排除药物因素,避免加用另一种新药对症治疗,从而形成“处方瀑布”(prescribing cascades)。

(四)治疗体会

这个病例的诊疗过程体现了老年医学的特点:以患者为中心的个体化诊疗,尽量减少不必要的药物治疗及检查,避免医源性损害,还应以稳定慢性疾病、关注老年综合征、缓解症状、提高患者满意度为宗旨。老年患者及其照料者一定要做好既往用药的记录,在就诊时一并交给医生核查,以便医生能够合理用药,避免多重用药导致的不良反应。

(五)专家点评——朱文玲

老年高血压、冠心病患者因腹泻、双手震颤入院。患者因冠心病加服5种中成药和中药方剂后出现腹泻和双手震颤。停服中成药后腹泻止,加用阿罗洛尔后双手震颤明显减轻。出院时将14种药物减为6种。

多病共存的老年患者出现新发症状时,首先需除外药物的不良反应。患者所服中成药麝香保心丸含有牛黄和蟾酥,体质虚弱的患者可导致腹泻,本例腹泻与中成药使用存在时间相关性。心宝丸含有洋金花,有东莨菪碱样作用,除了刺激胃肠蠕动外还可致呼吸急促、肌肉震颤。很多老年患者的帕金森综合征与药物相关。

老年患者常见多病共存,应严格掌握药物适应证和合理用药,提倡注重病因治疗,避免不必要的多重用药导致不良反应。

患者双手震颤20天,欧洲FDA警示:曲美他嗪可导致老年患者帕金森综合征,我国CFDA也提示应严格掌握曲美他嗪的适应证。本例虽有冠心病,但并非曲美他嗪终身使用,而且患者有震颤症状,建议停用曲美他嗪为妥。

参考文献

[1]康琳,刘晓红.Beers标准是老年人用药安全的有力保障.中华老年医学杂志,2012,31(7):549-551.
[2]American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel.American Geriatrics Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults.J Am Geriatr Soc,2012,60(4):616-631.
[3]Shin HW,Chung SJ.Drug-induced parkinsonism.JClin Neurol,2012,8(1):15-21.
[4]Fialova D,Topinkova E,Gambassi G,et al.Potentially inappropriatemedication use among elderly home care patients in Europe.JAMA,2005,293(11):1348-1358.
[5]Qato DM,Alexander GC,ContiRM,etal.Use of prescription and over-the-countermedications and dietary supplements among older adults in the United States.JAMA,2008,300 (24):2867-2878.

来源:《北京协和医院复杂病例用药解析》
作者:张抒扬 梅丹
参编:田庄 杜小莉 张波 马杰 卢强
页码:49-52
出版:人民卫生出版社
 

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