61岁男性,发作性睡眠10+年,反复摔倒4+年,加重1个月。全科诊疗,多措并举,很快解决问题。

主诉:发作性睡眠10+年,反复摔倒4+年,加重1个月。

现病史:10+年前无明显诱因在白天出现发作性睡眠,多在开会、看电视以及休息时发生,也可在长时间站立的情况下出现,每次发作前均有明显的疲惫感,无头晕、头痛、胸闷、心悸、四肢乏力、黑矇、意识障碍等不适。4+年前患者在长时间骑电瓶车时出现睡眠发作而摔倒,伴外伤,之后患者反复出现发作性睡眠而摔倒,近1个月发作次数增加。为进一步诊治入院。

既往史:既往健康,无特殊疾病史。
个人史:吸烟20+年,约20支/天;偶有饮酒。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 36.5℃、P 70次/分、R 20次/分、BP 122/82mmHg,Wt. 76kg,Ht.165cm,BMI 27.9kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率70次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、尿常规、大便常规正常。
血脂:总胆固醇5.28mmol/L、甘油三酯1.56mmol/L、低密度脂蛋白3.68mmol/L。

【病史特点】

1.老年男性,发作性睡眠。
2.白天发作,因发作性睡眠反复摔倒数次。
3.大量抽烟、少量饮酒。
4.无家族史。
5.三大常规无异常,血脂提示总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白增高。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)发作性睡眠原因待诊:血生化检验、心电图、超声心动图、头颅CT、动态血压、多导睡眠图(PSG)检测。

(2)高脂血症:给予普伐他汀降血脂。

(3)肥胖:饮食控制,减肥运动。

(4)烟草瘾:戒烟教育。

(5)酒瘾:戒酒教育。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:控制体重,大肠镜筛查肠癌。

【结果】

辅助检查:肝肾功能、凝血功能、输血全套、心肌酶谱、心肌损伤标记物、心房脑钠肽、心电图等均未见异常。
胸片:双肺下野见条索影,心影增大,升主动脉迂曲、增宽,上腔静脉影稍宽。
头颅CT:透明隔囊肿,脑实质未见确切异常。
动态血压:白昼血压:平均值137/88mmHg;负荷值:收缩压>140mmHg(>46.9%),舒张压>90mmHg(>50.0%);夜间血压:平均值144/89mmHg;负荷值:收缩压>120mmHg(>100%),舒张压>80mmHg(>71.4%),清晨血压154/97mmHg。
心脏彩超:左心房饱满,左心室舒张功能降低,主动脉硬化,升主动脉偏宽,搏动僵硬。
双侧颈动脉:血管硬化。
PSG:初步筛查提示重度睡眠呼吸暂停低通气综合征。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)睡眠呼吸暂停低通气综合征(阻塞性):持续正压通气(CPAP)。

(2)高血压:首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)。

(3)混合性高脂血症:瑞舒伐他汀。

(4)左房饱满 左室舒张功能降低:控制血压。

(5)烟草瘾:戒烟教育完成,患者开始戒烟。

(6)酒瘾:戒酒教育完成,患者开始戒酒。

(7)肥胖:患者同意饮食控制,减肥运动。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:建议购买家庭呼吸机,控制体重,大肠镜筛查肠癌。

【治疗效果】

患者住院5天后,血压控制到120~130/80~90mmHg,患者夜间睡眠质量提高,白天精神状态较好,不再出现发作性睡眠。住院7天后出院,在全科门诊继续治疗。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：1,61,191
出版：人民卫生出版社