22岁女性,腹痛、腹胀、胸痛7天,伴腹胀、恶心、呕吐。予以“抗感染、抑酸等”(具体不详)对症治疗后症状无明显缓解。经全面诊断,不是腹膜炎而是……

主诉:腹痛、腹胀、胸痛7天。

现病史:7天前患者无明显诱因出现腹痛,以脐周及下腹部为主,呈持续性胀痛不适,无放射痛,伴腹胀、恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,伴腹泻,为黄色稀便,次数不详,无发热、畏寒、寒战、咳嗽、咳痰、黏液脓血便及里急后重等不适。于当地县人民医院就诊,予以“抗感染、抑酸等”(具体不详)对症治疗后症状无明显缓解。2天前患者觉腹痛较前加重,呕吐、腹泻次数较前增多,伴腹胀、乏力、口唇苍白,无发热、呕血、黏液脓便、低热、盗汗、心累、气促等不适。遂至我院就诊,查“血常规:白细胞14.89×109/L,中性粒细胞12.493×109/L、中性粒细胞百分比83.9%、血红蛋白76g/L;腹部CT:腹腔肠管肠壁明显水肿、增厚,腹腔网膜及系膜增厚、模糊,脂肪浑浊,系膜见多发增大淋巴结,腹腔广泛积液,性质?腹膜炎(结核性)?右侧胸腔中量积液”,为进一步诊治门诊以“腹膜炎?溶血性贫血?”收入院。患病来患者精神、饮食、睡眠差,体重未见明显减轻。

既往史:当地医院曾诊断“溶血性贫血”1年,长期服用“泼尼松”(具体剂量不详)治疗。否认心、肺慢性病史。无肝炎、结核等传染病病史。有输血史,无输血不良反应,血型不详。无过敏史。

个人史:无烟酒嗜好。初次月经年龄12岁,周期4~5天/30天。育有1女,体健。

家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 36.3℃、P 76次/分、R 20次/分、BP 113/77mmHg。急性病容,浅表淋巴结未扪及,皮肤及结膜苍白,无黄染。
头颅五官:未见异常。
颈部:气管居中,甲状腺不大。
胸部:双肺呼吸音清,右下肺未闻及呼吸音,无啰音。心率76次/分,未闻及杂音。
腹部:腹部膨隆,触之有揉面感,全腹压痛、反跳痛,无肌紧张,移动性浊音阳性,液波震颤阳性。
脊柱四肢:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规:白细胞14.89×109/L,中性粒细胞12.493×109/L、中性粒细胞百分比83.9%、血红蛋白76g/L;腹部CT:腹腔肠管肠壁明显水肿、增厚,腹腔网膜及系膜增厚、模糊,脂肪浑浊,系膜见多发增大淋巴结,腹腔广泛积液,性质?腹膜炎(结核性)?右侧胸腔中量积液,心包少量积液。

【病史特点】

1.青年女性,病程短,起病急。
2.腹痛、腹胀、胸痛7天。
3.无发热、呕血、黏液脓便等;无低热、盗汗;无心累气促。
4.既往史:当地医院曾诊断“溶血性贫血”1年,长期服用“泼尼松”治疗。否认心、肺慢性病史。
5.查体:急性病容,浅表淋巴结未扪及,皮肤及结膜苍白,无黄染。双肺呼吸音清,右下肺未闻及呼吸音,无啰音。心率76次/分,未闻及杂音。腹部膨隆,触之有揉面感,全腹压痛、反跳痛,无肌紧张,移动性浊音(+),液波震颤(+)。
6.辅助检查:血常规:白细胞14.89×109/L,中性粒细胞12.493×109/L、中性粒细胞百分比83.9%、血红蛋白76g/L;腹部CT:腹腔肠管肠壁明显水肿、增厚,腹腔网膜及系膜增厚、模糊,脂肪浑浊,系膜见多发增大淋巴结,腹腔广泛积液,性质?腹膜炎(结核性)?右侧胸腔中量积液,心包少量积液。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)多浆膜腔积液:完善血常规、降钙素原、大小便常规、ANA谱、补体C3+C4、胸腹水常规+生化、胸腹水结核DNA及结核抗体、γ-干扰素、血沉、结核菌素试验、甲状腺功能。

(2)溶血性中度贫血:完善抗人球蛋白(Coombs)试验,CD55、CD59,骨穿刺,活检,免疫分型,6-磷酸葡萄糖脱氨酶(G-6-PDH)。

(3)胃肠炎:完善血常规、肝肾功能、腹部CT。予以注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g静滴,每8小时1次。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

辅助检查:血常规:白细胞14.89×109/L、中性粒细胞12.493×109/L、中性粒细胞百分比83.9%、血红蛋白76g/L。降钙素原:0.16ng/ml。ANA谱:抗SSA抗体(+++)、抗Ro52抗体(++)、抗SSB抗体(+++)、抗双链DNA抗体(++),ANA1:1000,C3、C4特别低,余无异常。胸腹水常规+生化提示渗出液。Coombs试验:直接自身抗体(++++),间接自身抗体(++++)。G-6-PDH:6766.4U/L。大小便常规、血+胸腹水结核DNA及结核抗体、γ-干扰素、血沉、结核菌素试验、甲状腺功能、CD55、CD59、妇科彩超未见明显异常。骨穿:符合溶血性贫血骨髓象。骨髓活检:骨髓增生稍低下,免疫分型阴性。腹部CT:腹腔肠管肠壁明显水肿、增厚,腹腔网膜及系膜增厚、模糊,脂肪浑浊,系膜见多发增大淋巴结,腹腔广泛积液。进一步唾液腺及泪腺检查无异常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)多浆膜腔积液:胸腔积液、腹水引流。

(2)系统性红斑狼疮:风湿科会诊。

(3)溶血性中度贫血:血液科会诊。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【治疗效果】

专科会诊意见转风湿科治疗。风湿科予以甲泼尼龙1g qd ivgtt×5天冲击治疗后,改为甲泼尼龙80mg qd ivgtt×8天抗炎,并予2次环磷酰胺(累计1g)抑制免疫治疗。哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g q8h ivgtt×8天,静脉输注丙种球蛋白冲击治疗。病程中血红蛋白降为37g/L,予以O型Rh阳性洗涤红细胞2U治疗。患者症状缓解,血红蛋白逐渐上升至91g/L,病情好转出院,出院后继续服用激素及环磷酰胺治疗。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：2,284-285
出版：人民卫生出版社