题目：甲氨蝶呤治疗失败后活动性风湿性关节炎的治疗（Therapies for active rheumatoid arthritis after methotrexate failure）

背景：尽管在类风湿关节炎治疗过程中，类风湿关节炎患者使用甲氨蝶呤治疗后疾病仍为活动性的情况很常见，但很少有盲法试验对由疾病-修正的抗风湿药联合组成的常规疗法同生物制剂进行比较。

方法：我们开展了为期48周的双盲法非劣性试验，353名患类风湿关节炎、尽管接受甲氨蝶呤治疗但疾病仍活动的受试者被随机分配接受一种三联缓解疾病抗风湿药物方案（甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶加羟氯喹）的治疗或依那西普加甲氨蝶呤的治疗。根据预先设定的阈值，采用盲法将服药24周后无改善的患者转入其他治疗。主要结局是48周时疾病活动性评分量表中28个关节计数的改善（DAS28，得分范围为2～10，分数越高，表明疾病活动性越强）的评分改善情况。

结果：在前24周的疗程中，两组均有显著性改善（与基线值相比P=0.001）。治疗至24周时，每组均共有27%的患者需要转换治疗。两组中转换治疗的患者在转换后均有改善（P＜0.001），转换后的疗效反应也无显著性组间差异（P=0.08）。两组在48周时和基线之间的DAS28评分的变化相似（三联治疗组为-2.1，依那西普加甲氨蝶呤组为-2.3，P=0.26）；三联组并不劣于依那西普加甲氨蝶呤组，因为DAS28变化差异值的95%置信上限为0.41，低于非劣性边缘值的0.6（P＝0.002）。在次要结局中（包括放射学进展、疼痛、健康相关生活质量或与药物相关的不良事件）方面均没有显著性组间差异。

结论：就临床获益而言，对尽管接受甲氨蝶呤治疗但疾病仍活动的类风湿关节炎患者，甲氨蝶呤加柳氮磺吡啶和羟氯喹的三联疗法并不劣于依那西普加甲氨蝶呤。

（选题审校：任振宇 北京大学第三医院药剂科）

本文由翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学编辑完成。

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相关链接：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23755969