甲氨蝶呤是治疗类风湿性关节炎（RA）的主要药物。但对于甲氨蝶呤起始或效果欠佳患者，甲氨蝶呤与传统疾病修饰抗风湿药（DMARD）联用的获益和危害尚不十分清楚。2016年4月，发表在《BMJ.》的一项研究显示，三联疗法（甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、羟氯喹）和大多数甲氨蝶呤联合生物制剂DMARD的方案，均能对起始或已接受过甲氨蝶呤治疗的患者进行有效地疾病控制。

目的：在甲氨蝶呤起始或效果欠佳的类风湿性关节炎患者中，比较甲氨蝶呤与加用疾病缓解药物（DMARD）的治疗效果。

设计：系统评价及临床研究贝叶斯随机效应网络meta分析。评估甲氨蝶呤单药使用或联合其他传统生物缓解药物治疗成人类风湿性关节炎。

数据来源：从Medline、Embase,和中央数据库检索2016年1月19日以前的所有临床试验；2009年到2015年两个主要的风湿病学会议论文摘要；两个注册临床研究；手动搜索Cochrane系统评价。

筛选标准：随机或半随机临床试验，比较甲氨蝶呤与其他任何DMARD，或DMARD组合以及两类药物之间有关治疗的网络分析证据。

主要观察指标：达到美国风湿病学会（ACR）50缓解标准（主要临床指标），影像学进展，因不良事件而停药，两者治疗的统计学检验，治疗方案更优概率＞97.5%

结果：共纳入158项临床研究，各观察指标可获得的研究数量在10到53篇之间。甲氨蝶呤起始治疗的患者中，几种方案在ACR50缓解标准显著优于口服甲氨蝶呤单药：柳氮磺胺吡啶、羟氯喹（三联疗法），几种生物药物（阿巴他塞、阿达木单抗、依那西普、英夫利昔单抗、利妥昔单抗、妥珠单抗）以及托法替尼。几种方案间ACR50缓解标准估算概率相近（范围56～67%），甲氨蝶呤单药为41%。甲氨蝶呤联合阿达木单抗，依那西普，赛妥珠单抗或英夫利昔单抗在控制影像学进展方面显著优于甲氨蝶呤单药。但所有治疗一年后平均变化评估，总夏普/范德海登（Sharp/van der Heijde）评分低于最小临床意义的5分差别。三联疗法因不良事件停药者显著低于甲氨蝶呤加英夫利昔单抗。甲氨蝶呤治疗效果欠佳的患者中，几种方案在ACR50缓解标准显著优于口服甲氨蝶呤单药：三联疗法，甲氨蝶呤加羟氯喹，甲氨蝶呤加来氟米特，甲氨蝶呤加肌注金制剂，甲氨蝶呤加大多数生物制剂以及甲氨蝶呤加托法替尼。三联疗法反应率相为61%，其他治疗反应率范围较宽（21～70%）。影像学进展方面无方案优于甲氨蝶呤单药治疗。甲氨蝶呤加阿巴西普组因不良事件停药者显著低于其他组。

结论：三联疗法（甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、羟氯喹）和大多数甲氨蝶呤联合生物制剂DMARD的方案，均能对起始或已接受过甲氨蝶呤治疗的患者进行有效地疾病控制。

（选题审校：李潇潇 编辑：贾朝娟）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

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