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五官

70岁老汉呼吸困难 N次诊断慢阻肺竟不是!

来源:环球医学编写    时间:2018年06月28日    点击数:    5星

男性患者,70岁,因反复咳嗽、胸闷、气促入院。经查体,双侧耳廓软骨变形肿大,以右侧明显,双侧耳聋,口唇稍发绀,颈静脉怒张。肺功能测定显示重度阻塞性通气障碍。电测听检查结果示:神经性耳聋。气管CT三维重建检查:气管、双侧主支气管狭窄50%以上,以右侧为甚。尿常规示:尿蛋白(+)。

医院多次以“慢性阻塞性肺疾病”和“支气管哮喘”来治疗均不见明显效果。在长达4年的误诊、误治后,发现最终问题竟然是一种自身免疫疾病。到底是何病?详见以下病例。

一、病例介绍

患者男性,70岁,因“反复咳嗽、气促4年,加重5天”于2008年3月21日入院。

现病史:患者近4年来反复出现咳嗽、咳黄色黏痰,伴胸闷、气促;近2年来上述症状明显加重,曾10余次因呼吸困难在我院住院诊断为“慢性阻塞性肺疾病并肺部感染、呼吸衰竭、窒息、重症支气管哮喘”,予以无创或有创呼吸机辅助呼吸后病情好转;1年多前曾在广东省某医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病、肺心病,非大面积肺栓塞,冠心病、心功能不全”,出院后长期在家氧疗及定时吸入“舒利迭(沙美特罗替卡松粉吸入剂)”等治疗,患者不能轻微活动,生活不能自理,伴有听力下降,长期卧床。入院前5天出现咳嗽加重,痰量增多,痰为黄色黏痰,用力咳痰后即出现胸闷、气促、呼吸困难,遂叫救护车送来我院抢救。起病以来无发热、恶心、呕吐、胸痛;精神、胃纳、睡眠差,大小便正常,体重无明显变化。

既往史:既往有“冠心病、肺栓塞(非大面积)”等病史。否认高血压、糖尿病史。

入院查体:体温36.7℃。脉搏130次/分,呼吸20次/分,血压130/80mmHg。神清,双侧耳廓软骨变形肿大,以右侧明显,鼻梁无明显塌陷,双侧耳聋,口唇稍发绀。气管居中,颈静脉怒张。桶状胸,肋间隙稍增宽,语颤减弱,叩诊过清音,右肺呼吸音减弱,双上肺可闻哮鸣音,未闻及湿性啰音。心界无扩大,心率130次/分,律不齐,可闻期前收缩3~5次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及。双下肢无水肿,关节无红肿、畸形,无杵状指。神经系统检查无异常。

入院诊断:慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)。

辅助检查:尿常规示:尿蛋白(+)。血气分析:呼吸性酸中毒、Ⅱ呼吸衰竭。CRP 67mg/L。血沉46mm/h。结核菌素试验(PPD)(+)。血常规、大便常规、电解质、肝功能、肾功能、心酶、血脂、DIC 套餐、D‐二聚体、肝炎免疫学全套未见异常;抗结核抗体(-);多次痰涂片找抗酸杆菌(-)。心电图:窦性心律,频发性房性期前收缩,T波改变。腹部B超:肝、胆囊、脾、双肾、膀胱未见明显异常。心脏彩超:老年性瓣膜退行性改变。胸片:慢性支气管炎、肺气肿,主动脉粥样硬化。胸部CT示:慢性支气管炎、肺气肿、肺部间质纤维化,双上肺陈旧性肺结核。气管CT三维重建检查:气管、双侧主支气管狭窄50%以上,以右侧为甚。肺功能测定显示重度阻塞性通气障碍。电测听检查结果示:神经性耳聋。

二、病例讨论记录

张朝顺住院医师:汇报病史(略)。

林淑媚主治医师:补充病史:入院后追问病史,患者诉20年前曾反复出现双侧耳廓红肿热痛,以右侧明显,之后双耳廓变形;8年前曾在广州某医院诊断为“肾病综合征”,曾口服泼尼松等治疗约1年(具体不详),之后未复诊;近2年多次住院查尿蛋白(0~++)。既往及本次入院后患者曾多次出现发作性呼吸困难,发作时患者表现为极度恐惧、明显呼吸困难,伴明显发绀、大汗淋漓,因缺氧继发血压升高及心率加快,肺部听诊双肺呼吸音减弱,以右肺明显,甚至可呈“寂静肺”等一系列临床症状及体征;多次予以静滴甲泼尼龙、茶碱等解痉、平喘等治疗,或无创、有创通气治疗,可很快缓解;但每次起病急,如不能及时处理缓解,即出现濒死状,多次需予以气管插管、有创机械通气治疗才能缓解。

李志波主治医师:本病例主要有如下特点:①老年男性,慢性病程,反复急性发作。②患者主要表现为反复出现咳嗽、咳痰,伴胸闷、气促,曾多次我院及外院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”,予以相应治疗后病情可缓解,但上述症状仍反复发作,并逐渐加重。③曾因“肾病综合征”口服糖皮质激素治疗约1年。④查体可见明显的肺气肿体征。⑤辅助检查:血气分析示呼吸性酸中毒、Ⅱ型呼吸衰竭;胸部CT示:慢性支气管炎、肺气肿、肺部间质纤维化,双上肺陈旧性肺结核;气管CT三维重建检查:气管、双侧主支气管狭窄50%以上,以右侧为甚;肺功能测定显示重度阻塞性通气障碍。根据以上特点,考虑该患者是在慢性阻塞性肺疾病的基础上,因曾长期口服糖皮质激素导致气管软化可能性大。但是除上述特点为,我们还应注意到该患者曾反复出现双侧耳廓红肿热痛,并遗留有双侧耳廓软骨变形肿大、双耳听力下降,应注意排除累及气道的复发性多发性软骨炎的可能,可进一步做耳廓软骨或气管软骨活检以明确诊断。

钟伟济主治医师:患者表现为呼吸困难、明显发绀,大汗淋漓,发作时双肺听诊呈寂静胸,逐渐好转时双肺有哮鸣音,考虑重症支气管哮喘的可能性大,可按哮喘规则治疗后观察患者病情变化。

冯起校主任医师:本例患者曾多次住院诊断为“慢性阻塞性肺疾病、窒息、重症支气管哮喘”,住院期间使用糖皮质激素治疗后症状可缓解,故满足于此诊断;之后患者到上级医院也诊断为“慢性阻塞性肺疾病、肺心病”,因此更加使我们的医生认定本病例就是慢性阻塞性肺疾病,加重时考虑为急性加重期,每次入院均予激素、抗生素及有创或无创通气等治疗。那么,本病例的诊断真的就一定是慢性阻塞性肺疾病和(或)支气管哮喘吗?我看未必,我个人认为首先就基本可以排除支气管哮喘的可能,理由如下:①支气管哮喘多于儿童或青少年期起病,但本例患者60余岁才开始反复出现胸闷、气促。②无法用支气管哮喘解释气管CT三维重建检查所示的“气管、双侧主支气管狭窄50%以上”。③肺功能测定显示重度阻塞性通气障碍,支气管舒张试验阴性。④虽然本例予糖皮质激素治疗有一定效果,但我们也应注意到该患者曾长期规则吸入“舒利迭”治疗效果其实并不理想;另外,患者出现急性发作性呼吸困难时,予β2受体激动剂、茶碱等解痉平喘药物治疗效果欠佳,每次发作均需机械通气治疗症状才能缓解。本例患者主要表现为慢性咳嗽、咳痰,伴胸闷、气促,有肺气肿体征,肺功能测定显示重度阻塞性通气障碍,那么是否就可确诊为慢性阻塞性肺疾病呢?我认为不能,在这里提醒大家注意以下几点:①无法用慢性阻塞性肺疾病解释该患者反复出现的发作性窒息感、呼吸困难等一系列临床症状。②该患者曾多次在我院住院诊断为“慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)”,但查阅该患者既往病历资料发现其病情加重时往往并未伴有咳黄脓痰、发热及血象升高等感染征象。③虽然该患者肺功能示重度阻塞性通气障碍,但应注意并不是只有慢性阻塞性肺疾病才会引起阻塞性通气障碍。④同样无法用慢性阻塞性肺疾病解释气管CT三维重建检查所示的“气管、双侧主支气管狭窄50%以上”。综合上述分析,结合该患者曾反复出现双侧耳廓红肿热痛,并遗留有双侧耳廓软骨变形肿大、双耳听力下降,我们应该想到一些罕见病,其中以累及气道的复发性多软骨炎的可能性大。复发性多软骨炎(RP)是一种罕见的以软骨组织炎症为特征的自身免疫性疾病,病变主要累及多器官的软骨,包括耳、鼻、喉、气管及支气管、关节以及肋软骨;文献资料显示约有60%的病例在疾病过程中气管受累,疾病后期患者常因气管和支气管软骨的缺失、管壁塌陷而导致发作与缓解交替出现的胸闷、气促、呼吸困难,最终多因呼吸道感染及呼吸衰竭而死亡。另外,该患者8年前患“肾病综合征”是否也是本病表现之一呢?用一元论解析的话,我认为极有可能,因为RP及肾病综合征都是自身免疫性疾病,而老年性肾病综合征大多数为继发性,且该病例多次住院检查尿蛋白均在300~1200mg/24h,未达到肾病综合征的诊断标准。

RP的病因及发病机制至今未明,目前多认为RP是一种自身免疫性疾病。其发病无种族、性别、年龄的差异,发病年龄19~73(43.94±14.2)岁,但以40~60岁多发。RP的诊断标准,Damiani及Levine诊断标准:①双耳复发性软骨炎;②非侵蚀性多关节炎;③鼻软骨炎;④眼部炎症:包括结膜炎、角膜炎、巩膜炎、表层巩膜炎和(或)葡萄膜炎;⑤侵及喉和(或)气管软骨的呼吸道软骨炎;⑥耳蜗和(或)前庭受损,表现为感觉神经性听力损失、耳鸣和(或)眩晕。符合以下其中的1项即可诊断为RP:①满足上述6项中的3项或更多;②至少有上述1项阳性,另有组织学的证实(软骨活检);③有2处或更多不同解剖部位的软骨炎,糖皮质激素或氨苯砜治疗有效。

RP临床表现呈多样化。据统计受累部位中外耳为90%,关节为76%,喉、气管及支气管为70%,鼻为60%,内耳及眼部为50%,皮肤为35%,心脏为24%;还可累及肝、肾、脑等部位。据文献报道,就诊时有14%~38%的RP患者有呼吸道受累,而在整个病情中呼吸道受累患者为48%~67%,本例患者就诊时已出现气道软骨受累。呼吸道受累早期症状以咳嗽、喉部疼痛、声音嘶哑多见,而后期常表现为胸闷、气促、呼吸困难,重者可表现为下呼吸道反复感染和(或)呼吸衰竭。

辅助检查方面:RP常缺乏特异性实验室诊断指标,但大多数急性期或活动期的RP患者常表现为C反应蛋白及红细胞沉降率显著升高,经激素治疗缓解后或稳定期则明显下降,故常常作为疾病活动性的监测指标。肺功能测定常表现为阻塞性通气功能障碍,并能反映气道累的严重程度。胸部CT特别是高分辨率螺旋CT、气管重建能清晰显示出气道狭窄部位、范围及程度,疾病早期表现为气管、支气管壁弥漫性增厚伴管腔狭窄;疾病后期常常表现为管腔缩窄,部分患者可出现气道壁的钙化。纤维支气管镜检查能更直观地观察气道病变,早期表现为喉、声门部结构肿胀变形,声带水肿,气管、支气管黏膜充血、水肿,软骨环肿胀,管腔变窄;疾病后期则表现为气管、支气管黏膜白萎缩,气道软骨环消失,管壁软化,咳嗽及呼气时气道陷闭,管腔狭窄。组织病理学早期表现为经苏木精‐伊红(HE)染色正常软骨中嗜碱性物质的丧失,伴中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润的软骨膜炎;后期软骨结构完全破坏,并被肉芽组织和纤维组织所取代,少数可伴有钙盐沉积。综上所述,本例应进一步完善纤维支气管镜检查及行耳廓软骨或气管软骨病理活检以明确诊断,同时应完善风湿三项、补体C3及C4、血清蛋白电泳及ds‐DNA、抗ANA等各种自身抗体等检查以排除其他结缔组织病的可能。

治疗方面:①一般治疗:急性发作期应卧床休息,视病情给予流质或半流质饮食,以免引起会厌和喉部疼痛,注意保持呼吸道通畅,预防窒息。②药物治疗:RP目前仍无特异性药物治疗。疾病早期首选糖皮质激素治疗,能够有效控制炎症反应,抑制炎症对气道软骨破坏,并可缓解临床症状;免疫抑制剂或氨苯砜与激素联用具有协同效应,并可减少对激素的依赖及不良反应;但部分患者在激素减量或停药后病情会出现反复,且长期应用激素治疗也会使病情加重。③对症治疗:就本例患者而言,其气管CT三维重建示“气管、双侧主支气管狭窄50%以上”,可考虑置放气管及主支气管支架,改善其气道阻塞症状,提高生活质量;若气道广泛受累,则需行气管切开、机械通气正压辅助通气以维持氧合,从而延长生存期。

三、后记

病例讨论后,该患者进一步完善了以下检查:C3、C4、IgA、IgG、IgM、ASO、RF 正常;ds‐DNA、抗ANA、抗ENA、抗AKA、抗APF、抗ACL、抗ANCA、HLA‐B 5、HLA‐DR 4、HLA‐B 27均为(-)。床边气管镜检查发现:气管黏膜增厚、高低不平、充血水肿,气管软骨环消失,呼气时气管下段及左右主支气管管腔狭窄如月牙样;纤维支气管镜下取痰标本培养无细菌及真菌生长(患者在气管镜检查过程中气管收缩、闭锁,此时患者出现发绀、血压升高达170/100mmHg、心率增快至180次/分,血氧饱和度下降70%等一系列与患者病情加重时类似的症状)。耳廓X线:耳廓软骨钙化。耳廓软骨活检为软骨及周围纤维组织慢性炎症。

本例患者有典型的双侧耳廓复发性软骨炎的临床表现,伴有双侧耳聋,耳廓活检病理证实存在软骨及周围纤维组织慢性炎症;纤维支气管镜检查见气管软骨环消失,管腔狭窄;而且糖皮质激素治疗有效。根据Damiani 及Levine 诊断标准可诊断为RP,并且是疾病的后期累及气道,气管支架植入是解决气道阻塞唯一较好的治疗;本例我们也采取该治疗措施,在左主支气管及气管予以镍钛金属记忆支架植入,由于右主支气管未找到合适的支架,暂未植入。患者植入气管及左主支气管支架后胸闷、气促较前好转,患者可坐起来,轻微活动症状无加重。目前仍在随访中。

本病例在我们医院反复住院误诊、误治长达4年,原因是多方面的,主要是对RP缺乏认识,仅满足于常见病的诊治,忽视了耳廓软骨畸形及耳聋与本病的关系,没有及时行纤维支气管镜检查,过分相信上级医院的诊断。通过本病例的误诊到确诊及治疗过程,使我们更加认识到疾病的复杂性,遇到与常见病不符的病例,要多问几个为什么,及时查阅资料及组织会诊讨论等,使患者得到及时的诊治。

 

来源:《专科医师培训指南---内科病例讨论》
作者:冯起校 黄汉伟
参编:陈伟强 冯起校 黄汉 伟赵斌 杨新魁
页码:88-91
出版:人民卫生出版社
 

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