1例49岁女性因“右眼视物模糊1个月余”首次就诊于首都医科大学附属北京同仁医院眼科，初步诊断为“右眼虹膜占位（性质待查）”，给予患者试验性抗炎治疗，同时完善全身检查明确病因。患者全身查体未见明显异常，予虹膜肿物局部切除送病理以明确诊断。术后病理结果提示虹膜转移癌，后行PET-CT明确患者原发病为右侧周围型肺癌。

【病例回顾】

患者女性，49岁，主因“右眼视物模糊1个月余”就诊于首都医科大学附属北京同仁医院眼科。患者自述近1个月余来右眼视物模糊，不伴眼红、眼痛、畏光、眼前黑影遮挡，未行眼科治疗。既往体健，否认眼部及全身病史、手术外伤史、家族遗传病史、食物药物过敏史。查体：双眼视力1.0，眼压右眼12mmHg，左眼15mmHg。右眼结膜无充血，角膜清，前房中深，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，颞上方虹膜实性占位性病变，大小约3mm×3mm，瘤体色白，表面覆盖大量色素、表面少量出血及白色渗出，前房可见白色絮状渗出，晶状体透明，余前节未见明显异常（图1），左眼前节未见明显异常。双眼视盘界清色正，视网膜血管走行正常，视网膜平伏，未见出血、渗出等异常表现。辅助检查：双眼OCT未见明显异常。初步诊断：右眼虹膜占位，性质待查（炎症？）。予患者颞上结膜下注射妥布霉素2万单位+地塞米松3mg，每天1次×3天；右眼妥布霉素地塞米松滴眼液，每天4次点眼抗炎治疗。为进一步明确病因及诊断，同时完善眼部UBM（图2），CDI（图3），眼眶MRI、胸部X线、血尿常规、C反应蛋白、生化常规、凝血四项、免疫四项、T-SPOT结核杆菌γ-干扰素释放试验、抗链O、抗核抗体（ANA）、TORCH特异性抗体检查。

1周后患者复诊，查体：视力右眼0.7，左眼1.0，眼压右眼11mmHg，左眼15mmHg。右眼角膜清，前房中深，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，颞上方虹膜实性占位性病变大小未见明显改变，肿物表面出血较前吸收，色素脱失较前加重，前房白色絮状渗出明显吸收（图4）。右眼眼底及左眼查体同前。眼部UBM示右眼颞上方虹膜可见不规则形实性病变，大小约2.88mm×3.80mm×1.90mm，边界尚清晰，内回声不均匀，部分病变与角膜及晶状体前囊相贴，颞侧及下方房角内可见团条状回声，部分与虹膜相连；CDI示右眼颞上方虹膜实性占位性病变大小约3.5mm×2.3mm×1.4mm，边界欠均匀，内回声不均匀，CDFI病变内未探及明显血流信号；眼眶MRI示颞侧虹膜区见条状等T1、略短T2信号影，边缘不清，大小约2mm，增强后可见强化；胸部X线、血尿常规、CRP、生化常规、凝血四项、免疫四项、T-SPOT结核杆菌γ-干扰素释放试验、抗链O、抗核抗体（ANA）、TORCH特异性抗体检查均未见明显异常。

综合考虑以上情况，考虑暂除外炎症性病变可能，予进一步行腹部彩超、乳腺及淋巴结彩超、颅脑MRI检查。结果回示：腹部彩超未见脏器异常；双侧乳腺增生、左乳多发结节（倾向良性）；颅脑MRI示双侧额顶叶多发异常信号影，转移瘤待除外，右眼球颞侧虹膜区异常强化。

图1 首诊右眼前节照相可见瘤体色白，表面覆盖大量色素、表面少量出血及白色渗出，前房白色絮状渗出

图2 UBM示右眼颞上方虹膜可见不规则形实性病变与角膜及晶状体前囊相贴

图3 CDI显示右眼颞上方虹膜实性占位性病变

图4 抗炎治疗后右眼前节照相
可见虹膜实性占位性病变大小未见明显改变，肿物表面出血较前吸收，色素脱失较前加重，前房白色絮状渗出明显吸收。

为明确诊断及对症治疗，予患者右眼虹膜肿物局部切除手术。术中可见颞上方虹膜实性占位性病变大小及形态较前无明显改变，2∶00～7∶00虹膜广泛后粘连，瞳孔欠圆。局部切除实性肿物大小约5mm×4mm×3mm，色白，肿物表面色素覆盖，包膜完整。术后病理：虹膜恶性肿瘤；免疫组化：CK（++），EMA弱阳性（图5）。结合组织形态学及免疫组化考虑转移癌可能性大。

图5 病理及免疫组化提示虹膜转移癌可能

予PET-CT检查进一步明确原发病灶，结果回示：①右肺下叶前基底段有代谢活性明显增高结节，大小约1.7cm×1.5cm，考虑肺癌；②纵隔及右肺门多发代谢活性增高淋巴结，考虑转移；③双侧顶叶稍高密度小结节，部分代谢活性增高，转移瘤可能；④右眼虹膜术后，术区未见异常代谢活性增高灶。结合颅脑MRI检查、病理检查及PET-CT给予患者确定诊断：右侧周围型肺癌（颅内转移？纵隔淋巴结转移？）、右眼虹膜转移癌切除术后。

本病例的临床特点包括：①患者中年女性，亚急性病程，因“右眼视物模糊1个月余”来诊；②虹膜占位形态特殊，瘤体色白，表面覆盖大量色素、表面少量出血及白色渗出，伴前房白色絮状渗出；③患者否认眼部及全身病史、手术外伤史、家族遗传病史；④常规化验及胸片、心电图均未见明显异常，抗炎治疗无效，帮助排除常见感染、炎症等其他可能；⑤病理及PET-CT辅助明确诊断及原发病灶。

【病例讨论】

虹膜转移癌临床特点

研究表明，虹膜转移癌的中位发病年龄为60岁。发生虹膜转移癌最常见的原发恶性肿瘤依次为乳腺癌（33%）、肺癌（27%）或皮肤黑色素瘤（12%）。目前，系统性化疗仍是其主导治疗，也可行巩膜外敷贴放疗、局部切除、眼球摘除等。通常，脉络膜转移比虹膜更容易发生，这可能是因为与供应虹膜的前睫状血管相比，供应脉络膜的后睫状动脉有更大的血流量和更高的转移栓塞机会。总体来说，该病预后较差，眼科确诊后的中位生存期为7.4～10.5个月不等。

虹膜占位疾病谱

在虹膜肿物的疾病谱中，虹膜痣、虹膜囊肿和虹膜黑色素瘤是最常见的虹膜肿瘤。虹膜肿瘤分为囊性（21%）和实性（79%）肿瘤。实体瘤包括黑色素细胞性（68%）或非黑色素细胞性（11%）。黑色素细胞性实体瘤包括痣、黑色素瘤、黑色素细胞瘤、黑色素沉积症等，非黑色素细胞性实体瘤包括瘤样增生、血管瘤、转移癌、上皮性肿瘤、淋巴细胞性肿瘤、纤维瘤、神经来源肿瘤、肉样瘤等。由于虹膜占位疾病具有罕见性，了解疾病谱对其诊断与鉴别诊断至关重要。

总之，虹膜占位疾病谱十分广泛，其中虹膜转移癌非常罕见。临床医生应对该病应注意完善全身多系统检查，必要时局部切除进行诊断与治疗，以病理检查及PET-CT辅助，从而避免漏诊错诊。

参考文献

［1］ WEISENTHAL R，BRUCKER A，LANCIANO R. Follicular thyroid cancer metastatic to the iris.Case report［J］.Arch Ophthalmol，1989，107（4）： 494-495.
［2］ SHIELDS JA，SHIELDS CL，KIRATLI H，et al. Metastatic tumors to the iris in 40 patients［J］.Am J Ophthalmol，1995，119（4）： 422-430.
［3］ BLOCH RS，GARTNER S.The incidence of ocular metastatic carcinoma［J］.Arch Ophthalmol，1971，85（6）：673-675.
［4］ NELSON CC，HERTZBERG BS，KLINTWORTH GK.A histopathologic study of 716 unselected eyes in patients with cancer at the time of death［J］.Am J Ophthalmol，1983，95（6）： 788-793.
［5］ SHIELDS CL，SHIELDS JA，GROSS NE，et al.Survey of 520 eyes with uveal metastases［J］.Ophthalmology，1997，104（8）： 1265-1276.
［6］ SHIELDS CL，KALIKI S，CRABTREE GS，et al.Iris metastasis from systemic cancer in 104 patients： the 2014 Jerry A.Shields Lecture［J］.Cornea，2015，34（1）：42-48.
［7］ DE POTTER P，SHIELDS CL，SHIELDS JA，et al. Uveal metastasis from prostate carcinoma［J］.Cancer，1993，71（9）： 2791-2796.
［8］ FERRY AP，FONT RL.Carcinoma metastatic to the eye and orbit.I.A clinicopathologic study of 227 cases［J］. Arch Ophthalmol，1974，92（4）： 276-286.
［9］ SHIELDS CL，KANCHERLA S，PATEL J，et al.Clinical survey of 3680 iris tumors based on patient age at presentation［J］.Ophthalmology，2012，119（2）： 407-414.

张川 陈梦曦 刘月明 魏文斌

（环球医学编辑：常路）

来源：《同仁眼科疑难病例精析：同仁眼科临床病例讨论会.1》
作者：魏文斌 周海英 佘海澄
页码：297-301
出版：人民卫生出版社