在对初始剂量应答不佳后，中重度类风湿关节炎（RA）患者有时会增加肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂的剂量，尤其是单克隆抗体来源的药物，如阿达木单抗和英夫利昔单抗。既往研究已经评估了美国类风湿关节炎不同治疗序列的成本效果，但没有考虑剂量递增的影响。2020年10月，发表在《J Manag Care Spec Pharm》的一项研究，调查了剂量递增对中重度RA患者依那西普和阿达木单抗联合甲氨蝶呤治疗方案的成本效果的影响。

目的：通过在中度至重度RA患者中引入剂量递增的影响，评价依那西普和阿达木单抗对中重度类风湿关节炎患者的成本-效果。

方法/设计：研究者使用开源创新和价值倡议-类风湿关节炎模型1.0版（Innovation and Value Initiative – Rheumatoid Arthritis model, version 1.0），分别从社会角度和终生水平模拟使用阿达木单抗+甲氨蝶呤或依那西普+甲氨蝶呤的RA患者剂量递增幅度和时间。模型中的一个重要假设是，剂量增加会通过影响剂量数量而增加治疗成本，但不会影响疗效。使用IBM MarketScan商业和医疗保险补充数据库（IBM MarketScan Commercial and Medicare Supplemental Databases），研究者估算剂量递增参数。将竞争参数生存模型拟合为时间-剂量递增模型，并使用模型诊断比较竞争模型的拟合度。以剂量递增的百分比，衡量剂量递增的幅度。最后，使用参数化模型来模拟从TNF抑制剂（阿达木单抗，依那西普）开始随后非生物治疗的治疗方案。

结果：在不增加剂量的基线模型中，相对于阿达木单抗治疗方案，依那西普治疗方案的每质量调整寿命年成本增量为85593美元。加入剂量递增之后，增加了每个方案的治疗成本，但使用阿达木单抗成本增加更多，将增量成本效果比降低到9001美元。在支付意愿为10万美元时，相比阿达木单抗方案，依那西普方案更具成本效果，在有剂量递增和无剂量递增的模型中，概率分别为0.55和0.85。

结论：剂量递增对成本效果有重要影响，在比较治疗类风湿关节炎的生物药物时应考虑剂量递增的影响。

（选题审校：王冠儒 编辑：吴星）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

（专家点评：药物经济学研究需要考虑临床应用的实际情况。）

参考资料：

J Manag Care Spec Pharm. 2020 Oct;26(10):1236-1242
The Effect of Dose Escalation on the Cost-Effectiveness of Etanercept and Adalimumab with Methotrexate Among Patients with Moderate to Severe Rheumatoid Arthritis
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32996384