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服用新型口服抗凝药想拔牙又怕出血?一种漱口水能保驾护航

来源:环球医学编译    时间:2021年07月19日    点击数:    5星

俗话说,牙疼不是病,疼起来真要命。普通人,分分钟钟去拔牙。可服用新型口服抗凝药的患者却没这么干脆,选择忍着,因为怕出血。2021年5月,比利时和瑞典学者发表在《PLoS Med》的EXTRACT-NOAC随机临床研究,或为这部分患者提供了一种安全简便的减少出血的方法,一种漱口水能保驾护航。

服用NOACs的患者想拔牙太难了 怕出血!

抗凝患者拔牙,口腔出血是常见并发症,发生率可能高达25%。一项关于拔牙后出血风险的荟萃分析指出,这些患者的出血风险是未服用抗凝药物患者的3倍。出血往往导致患者需再次咨询牙医或口腔颌面外科医生,可能需要再次进行干预。这些计划外的牙科诊所或医院就诊增加了医疗费用。此外,如果抗凝治疗中断,原来的出血风险可能转变成为血栓事件风险。

尽管使用直接或非维生素K口服抗凝药(DOACs或NOACs)的患者数量正在增加,但关于如何预防和管理这部分患者拔牙的出血问题,数据有限。此外,临床试验的证据表明,某些NOAC方案可能增加黏膜出血风险。指南建议在NOAC处于谷浓度时进行拔牙,可在拔牙当日早晨不服用NOAC来实现。近期的一项前瞻性先导研究中,尽管与非抗凝患者相比,有迹象显示该策略会有过多延迟出血,但这种策略似乎仍是安全的。基于这些初步发现,研究者设计了本项临床试验。

氨甲环酸(TXA)是一种很好的口腔手术局部应用止血药,全身吸收较低。既往研究表明,维生素K拮抗剂治疗患者拔牙后使用TXA漱口水,可以有效减少出血,但未见关于NOAC治疗患者使用TXA漱口水的研究。

欧洲研究:拔1颗牙TXA减少延迟出血 拔多颗牙齿TXA可减少出血

发表在《PLoS Med》的本项随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床研究(EXTRACT-NOAC),探究了10% TXA漱口水能否减少NOACs治疗患者拔牙后出血。

患者随机分配到10% TXA组或安慰剂漱口水组中,并要求在拔牙前使用漱口水一次,拔牙后每日3次,为期3日。主要结局为拔牙后第7天内出现任何口腔出血的患者人数。次要结局包括围手术期、早期和延迟出血,安全结局包括所有血栓性事件。

首位患者于2018年2月9日随机分组,最后一位患者于2020年3月12日随机分组。

随机分组的222名患者中,218名患者纳入完整分析数据集,其中106名患者为TXA组(74.8%(±8.8)岁;81名男性),112名患者为安慰剂组(72.7%(±10.7)岁;64名男性)。

TXA组28名患者(26.4%)和安慰剂组32名患者(28.6%)拔牙后出现出血(相对风险,0.92;95%置信区间[CI],0.60~1.42;P=0.72)。

TXA组出血46例,安慰剂组出血85例(比率,0.57;95%CI,0.31~1.05;P=0.07)。

TXA不能降低围手术期出血率(出血评分4±1.78 vs 4±1.82,P=0.80)和早期出血率(比率,0.76;95%CI,0.42~1.37)。

TXA组延迟出血(比率,0.32;95%CI,0.12~0.89)和拔多颗牙后出血(比率,0.40;95%CI,0.20~0.78)较低。

安慰剂组1名患者在准备拔牙中断NOAC治疗时,出现短暂性脑缺血发作。

研究的两个局限性在于,在无效分析后过早中断试验,以及基于随访期间自我报告的信息评估患者的依从性。

因此, NOACs治疗的患者拔牙,与安慰剂相比,TXA或不能降低围手术期或术后早期口腔出血的发生率。TXA似乎可以减少延迟出血,如果拔除多颗牙齿,术后口腔出血减少。

10%TXA漱口水便宜易获得 服用NOACs者想拔牙不妨用一下

据研究者所知,这是首项评估TXA减少NOACs治疗患者拔牙后出血效果的随机双盲临床试验。当前试验的结果为NOACs治疗患者拔牙的最佳抗凝和止血管理提供了新的临床数据。

对比TXA漱口水和安慰剂发现,口腔出血患者的数量没有减少。TXA不能降低围手术期出血或拔牙后早期出血的发生率,但可以减少延迟出血和多次拔牙后出血。使用TXA也减少了患者在拔牙后的非计划就医(主要与出血相关)(减少59%)。

该研究结果证实,NOACs治疗的患者拔牙,口腔出血的发生率很高,超过1/4的患者报告出血。此外,半数出血患者报告多次口腔出血事件。在TXA组中,没有患者出现4次或以上出血,而安慰剂组中有10人报告。因此,TXA组复发性出血患者较少。

该研究显示,每组有2名患者在使用漱口水后发生过敏反应,但没有患者使用TXA后出现血栓并发症,强调了TXA的耐受性和安全性良好。此外,更重要的是,TXA漱口水的可负担性很好,在市面上易于获得,因此在临床实践中容易实施。

总之,10%TXA漱口水不能减少拔牙后口腔出血的患者数量,也不能减少围手术期出血或拔牙后早期出血的患者数量。但TXA似乎可以减少延迟出血和多次拔牙后出血。后续研究可探究高风险人群使用TXA的潜在获益。


(选题审校:门鹏 编辑:丁好奇)
(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

 

参考资料:
PLoS Med. 2021 May 3;18(5):e1003601.
Tranexamic acid and bleeding in patients treated with non-vitamin K oral anticoagulants undergoing dental extraction: The EXTRACT-NOAC randomized clinical trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33939696/
 

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