2023年10月，新加坡、澳大利亚和泰国学者发表在《LANCET RHEUMATOLOGY》的一项多国队列研究，考察了系统性红斑狼疮（SLE）患者分别于低疾病活动性、缓解和完全缓解时减少糖皮质激素和免疫抑制治疗对后续发作的影响。

背景：SLE的治疗目标包括狼疮低疾病活动状态（LLDAS）、缓解和完全缓解。达到这些目标后，是否可以逐渐减少治疗？与LLDAS相比，在完全缓解患者中减少治疗是否更安全，这些均未知。本研究旨在评估在稳定疾病患者中，减少治疗与继续相同治疗相比疾病发作的几率。也旨在检测与LLDAS或缓解患者减少治疗相比，完全缓解患者减少治疗是否会导致更少的发作或更长的不发作时间。

方法：该多国队列研究在13个亚太国家的25个地点进行。纳入了18岁或以上、正接受常规临床治疗的稳定SLE、两次或两次以上就诊、并在一次或多次就诊时病情稳定的患者。将稳定疾病分为：LLDAS（系统性红斑狼疮疾病活动指数2000[SLEDAI-2K]评分≤4，医生总体评估[PGA]≤1，泼尼松龙≤7.5mg/日）；SLE缓解定义（DORIS）为缓解（临床SLEDAI-2K评分0，PGA＜0.5，泼尼松龙≤5mg/日）；或治疗时完全缓解（SLEDAI-2K评分0，PGA＜0.5，泼尼松龙≤5mg/日）。稳定疾病类别相互排斥。减少治疗的定义为糖皮质激素或免疫抑制治疗（霉酚酸酯、钙调神经磷酸酶抑制剂、硫唑嘌呤、来氟米特或甲氨蝶呤）剂量的任何减少。使用多变量广义估计方程，比较药物减量后随诊时的发作（SELENA-SLEDAI发作指数）。使用广义评估方程和Cox比例风险模型比较LLDAS、缓解和完全缓解中开始减量尝试。

结果：2013年5月1日~2020年12月31日，共有4106名患者被纳入队列，其中3002人（73.1%）被纳入分析。2769人（92.2%）为女性，233人（7.8%）为男性，2636/2993名（88.1%）有种族数据的参与者为亚洲人。中位年龄为39.5岁（IQR，29.0~50.0）。LLDAS或缓解或完全缓解的患者有14808人就诊，其中13140人（88.7%）在排除缺失数据后进入最终的多变量模型。在继续接受相同治疗的患者的9863次访视中，1121次（11.4%）在下一次访视时发作，其中221次（19.7%）为严重发作。在减少治疗患者的3277次访视中，557次（17.0%）在下一次就诊时发作，其中120次（21.5%）为严重发作。与继续相同治疗相比，减少治疗与更高的发作几率相关（OR，1.24[95% CI，1.10~1.39]；P=0.0005）。在2095名继续减量尝试的患者中，860人（41.1%）为LLDAS，596人（28.4%）为缓解，639人（30.5%）为完全缓解。与完全缓解相比，LLDAS（OR，1.37[1.03~1.81]；P=0.029）或缓解（1.45[1.08~1.94]；P=0.013）中开始减少治疗在1年中发作的几率更高。与在完全缓解中开始减量相比，LLDAS中减少治疗（HR，1.24[95% CI，1.04~1.48]；P=0.016）或缓解中减少治疗（1.30[1.08~1.56]；P=0.0054）的首次发作时间显著较短。在减少治疗前至少6个月实现持续LLDAS、缓解或完全缓解，与下次就诊时、1年时以及更长时间的发作几率较低相关。

结论：稳定SLE患者糖皮质激素或免疫抑制治疗减量与发作风险增加相关。研究结果表明，应仔细考虑药物减量，权衡风险和获益，最好在完全缓解（临床和血清学）保持和疾病稳定至少6个月后进行。

（选题审校：何娜 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）

参考资料：
LANCET RHEUMATOLOGY VOLUME 5, ISSUE 10, E584-E593, OCTOBER 2023
Impact of low disease activity, remission, and complete remission on flares following tapering of corticosteroids and immunosuppressive therapy in patients with systemic lupus erythematous: a multinational cohort study
https://www.thelancet.com/journals/lanrhe/article/PIIS2665-9913(23)00209-6/fulltext