题目：全自动药品管理柜直接补药方案对补药差错的作用（Effects of a direct refill program for automated dispensing cabinets on medication-refill errors）

目的：研究全自动药品管理柜（ADCs）的直接补药方案对补药差错的作用。

方法：本研究在一所具有386张床位的学术医疗中心指定的急救医疗区域进行。2009年9月，该医疗中心的住院药房开始应用批发商直接对ADS补药的方案，包括药物预包装袋的运输和条形码辅助的ADC补药。26个ADCs的补药差错来自一般内科病房、婴儿特护病房、外科及烧伤科危重症病房和介于中间的病房，对应用此方案的前后结果进行评估。补药差错定义为ADC袋装错药、错误频率或错误剂型。

结果：ADC补药差错降低了77%，从每6829个补药袋（0.91%）有62起差错到每3855个补药袋（0.21%）有8起差错（P＜0.0001）。干预前发现ADC袋主要的差错类型是错误的药品（药品错误、频率错误或剂型错误）。实施干预前发现的54起差错中，有38起（70%）是药物被装入一个有多种药品的抽屉里。在应用该方案之后，5起中差错中3起发生在有多种药品的抽屉里。在应用该方案之前有3例过期药品事件，之后仅有1例。

结论：应用批发商对ADC直接补药的设计方案表明，预包装药的传递和条形码辅助补药明显的减少了ADC补药差错的发生。

（选题审校：易湛苗 北京大学第三医院药剂科）

本文由翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学编辑完成。

（专家点评：随着全自动药品管理柜在药房应用的增加，新的差错类型也会出现。在面对这些新的差错类型的时候，也需要药师去进一步思考和完善流程，减少差错的发生，保障患者用药安全。）

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