题目：香港一家三级医院中用药差错的发现模式（The pattern of the discovery of medication errors in a tertiary hospital in Hong Kong）

背景：减少用药差错的主要目的在于使患者免于其害。

目的：研究药物使用过程中阻止和解决用药差错的模式。

地点：香港一家三级护理医院。

方法：使用Swiss Cheese模型，解释报告超过5年（2006～2010）的靶向用药差错阻止事件。主要结局测量指标为药师和护士阻止的处方、配药和给药差错的比率；殃及患者的处方、配药和给药差错的比率。

结果：在分析中纳入1268例门诊患者的用药差错，其中53.4%的用药差错与处方相关，29.0%与给药相关，17.6%与配药相关。在所有用药差错中，有34.1 %的用药差错（4.9 %为处方, 26.8 % 为给药，2.4 %为配药）没有被阻止。药剂师阻止了85.4 %的处方差错。护士发现83.0 %的配药错误以及5.0 %的处方差错。但是，在所有给药差错中，有92.4 %殃及患者。

结论：在药物使用过程中的每一个环节均采取防范措施有助于防治大部分差错。殃及患者的大部分给药差错是因为没有防御措施。因此，需要保证有更多的干预来防治给药差错。

（选题审校： 聂小燕 北京大学第三医院药剂科）

本文由翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学编辑完成。

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相关链接：http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23423642