【一般情况】

女，49岁，汉族。

【主诉】

反复胸闷、心悸3个月，加重1个月。

【病史摘要】

患者3个月前开始无明显诱因下出现胸闷、心悸，每次持续数分钟到数小时，每天发作1～2次。近1个月症状发作频繁，伴有恶心。胃镜（2012‐4‐26）：胆汁反流性胃炎，予抑制胃酸、改善胃肠道动力等治疗后无好转。查心电图示心房纤颤，心室率149次／分。近2个月体重下降约16kg。9年前曾有甲状腺功能亢进史，予药物治疗3年后治愈（具体不详）。有尿路感染史1年，长期口服左氧氟沙星0.5g，每日1次治疗，3年前有右肾肿瘤切除史（具体不详）。

【查体】

BP110／79mmHg，神清合作，精神亢奋，双手细震颤，颈无抵抗，甲状腺Ⅱ度肿大，可闻及杂音，双肺呼吸音清，心界不大，心率148次／分，心律绝对不齐，脉搏短绌，右腰部可见一长约10cm陈旧性手术瘢痕，肝脾未触及，双下肢不肿。

【辅助检查】

心电图：心房纤颤，心室率152次／分。血尿便常规正常。肌钙蛋白T、心肌酶谱正常。NT‐proBNP2042pg／ml。甲状腺功能：TSH0.005μIU／ml，FT340﹒76pg／ml，FT415﹒54ng／dl。TPOAb＞100000IU／ml。甲状腺彩超：甲状腺肿大并弥漫性改变。胸片：心胸比0.55，双肺纹理增多，主动脉迂曲，心影饱满。心脏彩超：LAD40mm，LVDd45mm，EF56%，左心房稍大，二尖瓣关闭不全（考虑后叶缩短所致），左心室收缩功能正常，彩色血流示二尖瓣反流（中量），三尖瓣反流（少量）。Holter：心房纤颤，最长RR间期1.7秒，偶发室性期前收缩，偶见成对出现，平均心率104次／分，最慢心率70次／分，最快心率150次／分，室性异位搏动486次。

【初步诊断】

心律失常、心房纤颤、胆汁反流性胃炎、尿路感染、右肾切除术后。

【诊治过程】

入院后完善检查，结合病史、甲状腺彩超、甲状腺功能等结果，考虑甲状腺功能亢进所致甲状腺功能亢进性心脏病，予甲巯咪唑、培哚普利、普萘洛尔等药物治疗，住院期间患者心律自行转复窦律，治疗后患者症状改善，好转出院。

【最终确诊】

甲状腺功能亢进症、甲状腺功能亢进性心脏病、心房纤颤、胆汁反流性胃炎、尿路感染、右肾切除术后。

【病情分析】

该患者有9年甲状腺功能亢进病史，本次表现为心房颤动，心脏超声（左心房增大、二尖瓣／三尖瓣反流）提示长期心房颤动导致的结构改变，符合甲状腺功能亢进性心脏病。

【相关最新指南及诊治进展】

甲状腺功能亢进性心脏病是指在甲状腺功能亢进症时，甲状腺素对心脏的直接或间接作用所致的心脏扩大、心功能不全、心房纤颤、心绞痛，甚至心肌梗死、病态窦房结综合征和心肌病等一系列心血管症状和体征的一种内分泌代谢紊乱性心脏病。年龄15～73岁，病程长短不一，最长达34年，最短仅有半个月，平均病程10.26年，男性平均病程6.65年，女性平均病程9.15年。

甲状腺功能亢进时心律失常最常见，包括窦性心动过速、房性期前收缩、阵发性心动过速、心室扑动、心房纤颤，其中最常见者为心房颤动。据报道，大约有5%～15%的甲状腺功能亢进患者并发心房颤动，随年龄的增长，发生率升高。部分患者可以心房颤动为唯一症状而就诊。一个大型研究提示，新近发生的心房颤动有近1%是由甲状腺功能亢进所致，而13%的原因不明的心房颤动也有甲状腺功能亢进的生化证据。因此，对新近发生的心房颤动，都应行常规的甲状腺功能检查以排除甲状腺功能亢进。偶见有甲状腺功能亢进并发高度房室传导阻滞，其发生机制可能与甲状腺功能亢进所致的心肌组织学改变有关，心肌可有淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润及线粒体的病理改变，当这些病理变化波及心肌传导系统可发生房室传导阻滞。

甲状腺功能亢进性心脏病所致心房纤颤有如下特点：以45岁以上的甲状腺功能亢进患者较为多见；初为阵发性，继之窦性心律与阵发性心房纤颤交替出现，最后可发展为持续性心房颤动；心房颤动多为快速型，心室率甚快，多＞130次／分；对洋地黄反应差，用一般抗心律失常药物无效。

甲状腺功能亢进性心房颤动的病理生理基础尚未完全明了。多发性折返环路的形成是心房颤动的基础。甲状腺功能亢进时心肌细胞Na＋‐K＋‐ATP酶的活性增强，促进Na＋外流，K＋内流，影响心肌细胞电生理。实验室研究表明，甲状腺功能亢进时最显著的电生理异常是单个心房肌细胞的动作电位时间缩短，结果心房的电兴奋性增高，心房颤动即有可能随之发生。

由于甲状腺功能亢进性心脏病的临床表现没有显著的特异性，所以易与其他心血管疾病混淆，造成临床上的误诊或漏诊，特别在老年人中。一方面，患者多有长期的心血管病史（如冠心病、高血压性心脏病或肺源性心脏病等），且甲状腺功能亢进的典型症状又缺如，就掩盖了甲状腺功能亢进性心脏病的表现，造成治疗效果不佳甚或无效，同时也延误了甲状腺功能亢进的治疗时间；另一方面，已确诊甲状腺功能亢进的患者，其心血管方面的症状是由其他疾病所致，却又被误诊为甲状腺功能亢进性心脏病，也会导致治疗效果的下降及治疗时机的延误，给患者造成生理、心理及经济上的损失。

综合各方面，甲状腺功能亢进性心脏病的诊断标准应包括：①确诊为甲状腺功能亢进；②甲状腺功能亢进伴有1项或1项以上的心脏异常（包括心律失常、心脏扩大、心力衰竭、二尖瓣脱垂伴心脏病理性杂音）；③排除其他原因引起的心脏病；④正规抗甲状腺功能亢进治疗后心血管症状和体征基本消失。

实验室检查：

1﹒甲状腺吸131I检查

吸碘高峰前移、升高。

2﹒甲状腺激素测定

甲状腺功能异常：血清T3、T4、FT3、FT4等升高。

3﹒胸片检查

心脏扩大，心脏搏动有力。肺动脉弓突出，心脏呈兴奋性高动力型球形甲状腺功能亢进心。如有长期心房纤颤或心力衰竭者，可见心影增大。有严重心力衰竭时，心影向两侧扩大。

4﹒心电图检查

（1）左心室肥大：左心室肥大的心电图应看做是左心室衰弱的征象，因此，当甲状腺功能亢进患者具有心电图变化时，可能发生心力衰竭。

（2）ST‐T改变：ST‐T病理性下降和T波改变（降低、双相、倒置）主要见于重症甲状腺功能亢进。甲状腺功能亢进经有效治疗后，绝大多数ST‐T改变可减轻或消失。

（3）甲状腺功能亢进P波：甲状腺功能亢进患者心电图有P波变化的占26.2%。可在Ⅱ、Ⅲ导联出现不典型的肺型P波或低振幅的双峰变型P波，称为甲状腺功能亢进P波。甲状腺功能亢进初期可出现高大P波，疾病进展期波幅降低。

（4）PQ间期改变：甲状腺功能亢进时PQ间期延长者占1.7%～4.6%，亦有报道为5.5%。一般认为，这种传导延迟是一种功能性变化。

（5）高T波：高振幅T波常见于轻型甲状腺功能亢进，而且在疾病的进展期振幅降低。重型甲状腺功能亢进高T波仅占14%。

（6）QT间期：QT间期延长较缩短多见。

甲状腺功能亢进性心脏病的药物治疗：

1﹒控制甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进性心脏病的治疗效果关键在于早期诊断、尽快控制甲状腺功能亢进。对甲状腺功能亢进本身的治疗一般分为抗甲状腺药物、甲状腺次全切除术和放射性碘治疗。

（1）药物治疗：常用的药物有甲巯咪唑（他巴唑）、丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶，一般选用其中的一种。如甲巯咪唑（他巴唑）30～45mg／d，甲硫氧嘧啶或丙硫氧嘧啶300～600mg／d。在治疗中根据甲状腺功能亢进的症状，药物剂量应适当调整。当甲状腺功能亢进的症状被控制后，可将有效剂量改为适当的维持量。

（2）放射性碘治疗：一般原则是对甲状腺功能亢进性心脏病，尤其是伴有器质性心脏病的甲状腺功能亢进，为了防止复发，主张用放射性碘治疗；对老年患者，当抗甲状腺药物治疗不佳时，或病情较重时，可选用碘治疗；对曾一次或数次行甲状腺切除术而甲状腺功能亢进复发的患者，碘治疗更为合适。年龄较小，尤以20岁以下的患者，以及孕妇或有甲状腺癌可能者，则不宜使用。具体方法为：首先用抗甲状腺药物治疗，待甲状腺功能亢进症状减轻，心功能基本恢复，停药4～7天后，给予放射性碘治疗，2周后酌情加用小剂量抗甲状腺药物，如甲巯咪唑（他巴唑）15～30mg／d，维持6～12个月。需要特殊指出的是，1次口服碘后，6～8周内不应重复再用，8周后可以根据临床表现决定是否需要再用1次。

（3）外科手术：一般采用甲状腺次全切除术。施行甲状腺手术前患者有心脏征象并不足以成为禁忌证，即使合并心绞痛，也不是手术的绝对禁忌证。凡疑是甲状腺癌者应施行手术。此外，向胸腔扩展的甲状腺肿（胸骨后甲状腺肿）和有压迫症状者，也应考虑手术治疗。手术前患者应先服用抗甲状腺药物，以改善临床症状，降低基础代谢率。施行手术前还可根据需要给予碘／碘化钾（复方碘溶液）或普萘洛尔等药物。

2﹒针对心房颤动的治疗：使用β受体阻滞剂控制心室率，华法林抗凝，预防血栓事件，抗甲状腺药物将TSH／T3／T4控制在正常范围，则50%的患者心房颤动可自行恢复为窦性心律，其余50%的患者需要行电复律。

预后：多数甲状腺功能亢进性心脏病在甲状腺功能亢进治愈后心脏病变亦逐渐恢复，不仅心律失常消失、心力衰竭不再发生，且增大的心脏可恢复正常。少数患者由于治疗过晚，病情迁延，使心脏病变不可逆转而遗留永久性心脏增大、心律失常或房室传导阻滞等，此类患者甲状腺功能亢进虽已控制，但预后仍差。个别患者及年龄较大者可因病情严重或治疗不当而死于心力衰竭或心律失常，甚至发生猝死。

预防：关键在于对甲状腺功能亢进作出早期诊断，并及时给予适当治疗，对有早期甲状腺功能亢进性心脏病迹象的患者应尽快控制甲状腺功能亢进。

来源：《心血管临床特殊病例剖析》
作者：布艾加尔.哈斯木 孟晓萍
参编：胡大一 袁斌斌 李新 蔡伟 古丽扎尔•买买提明
页码：233-238 出版：人民卫生出版社