69岁男性,50+年里晕厥5次,阵发性胸痛4个月,加重20+天。病因何在？

主诉:反复晕厥5次,阵发性胸痛4个月,加重20+天。

现病史:50+年前患者无明显诱因突发晕厥,意识丧失约数秒后自行苏醒,晕厥时不伴黑矇,无口吐白沫、抽搐、胸闷、心悸、大小便失禁等不适,清醒后感四肢乏力、出冷汗,休息后上述症状缓解,无遗留肢体及意识障碍。50+年里上述症状共发生4次,每次均为突然发生,与体位、情绪无明显关系,患者未重视、未就诊。4+月前,患者无明显诱因出现心前区不适,为压榨闷胀感,持续1~2分钟,无放射痛,无心慌、气紧、胃灼热感、嗳气等不适,平均2~3次/天。发作与劳累无明显关系,夜间及休息时均可发生,醒来及休息后自行缓解,患者入当地医院行相关检查(具体不详)后诊断为“1.冠心病、心绞痛;2.原发性高血压3级高危组;3.房性期前收缩、阵发房速”,给予“依那普利、阿托伐他汀、硫酸氢氯吡格雷、硝酸酯类”等治疗后好转出院。出院后长期口服“依那普利、阿托伐他汀、硫酸氢氯吡格雷、阿司匹林、单硝酸异山梨酯缓释片、稳心颗粒”治疗,但上述症状仍反复发生。20+天前患者突感心前区疼痛明显,伴胸闷、气紧,随即晕倒在地,意识丧失1~2分钟,右侧面部着地,致右颞部及右眼角跌伤伴出血,晕厥时不伴抽搐、大小便失禁,自行苏醒,醒后意识模糊,感乏力明显,出冷汗、胸闷、心慌不适,家属急拨打120,由救护车送入当地医院,行相关检查后诊断为“1.晕厥待诊;2.冠心病心绞痛;3.高血压高危组;4.颈椎病”,给予“清创缝合、抗血小板聚集、扩管改善心肌血供”后好转出院,此次为进一步诊治入我院就诊。患者患病以来精神、食欲尚可,睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显变化。

既往史:发现血压升高4+年,最高180/90mmHg,长期口服依那普利10mg qd控制血压,平时血压控制在<130/80mmHg。

个人史:吸烟30年,平均20支/日;嗜酒30年,平均150~200g/d,已戒酒4个月。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 36.5℃、P 55次/分、R 20次/分、BP 110/75mmHg。慢性病容。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:双肺未闻及明显干湿啰音;心界临界大小,心率55次/分,律齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、大小便常规未见明显异常。

【病史特点】

1.老年男性,反复晕厥5次,阵发性胸痛4个月,加重20天。
2.心界临界大小,心率55次/分。
3.既往血压升高4年,最高180/90mmHg;大量抽烟、大量饮酒。
4.无高血压、冠心病家族史。
5.三大常规无异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)晕厥待诊

1)心源性?如心律失常、器质性心脏病等:患者老年男性,吸烟,有高血压病史,晕厥时有胸闷、心慌症状,院外心电图提示房性期前收缩、阵发性房速,入院查心率55次/分,各瓣膜区未闻及杂音,可做动态心电图、心脏彩超,必要时食管调搏进一步明确。

2)血管抑制性?为晕厥最常见原因,患者老年男性,晕厥前无长时间站立、头部转动、咳嗽、排尿、情绪激动等诱因,该病可能性不大,必要时可完善颈动脉窦按摩、直立倾斜试验进一步除外。

3)脑源性?患者老年男性,有高血压病史,反复发作晕厥,醒后无肢体活动及言语障碍,查体神经系统阴性,目前不能完全除外,可完善经颅多普勒(TCD)、头颅MRI+MRA、颈动脉彩超及脑电图进一步鉴别。

4)肺栓塞?患者老年男性,有晕厥、胸痛,但无呼吸困难、咯血,持续时间短暂,可自行缓解,且无长期卧床、静脉炎、肿瘤、骨折等危险因素,故均不支持,可完善D-二聚体、血气分析、胸片,必要时CT肺血管造影术(CTA)进一步除外。

(2)胸痛待诊:

冠心病变异型心绞痛?老年男性,有高血压及长期大量吸烟的冠心病高危因素,有胸痛、心慌表现,胸痛与劳累无明显关系,夜间、休息可发,故考虑该病的可能,可完善发作时心电图、冠脉造影明确。阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷抗凝,阿托伐他汀稳定斑块,单硝酸异山梨酯缓释片扩管治疗,根据造影结果必要时行支架植入术。

(3)高血压3级　很高危:

依据中年起病,长期大量吸烟,病史4年,最高达180/90mmHg,单药可控,故原发性高血压的可能性大。患者为老年男性,目前考虑冠心病可能,故诊断很高危组。进一步完善血脂、心脏彩超、颈动脉彩超、眼底照片等心、眼、脑、肾损害筛查。监测血压,低盐饮食,ACEI类降压。

(4)烟草瘾:戒烟教育。

(5)酒瘾:戒酒教育。

2.预防接种:推荐接种肺炎疫苗。

3.健康维持:监测血糖,结肠镜筛查结肠癌。

【结果】

辅助检查:随机血糖5.4mmol/L。血常规、凝血、肝肾功能、心肌酶、甲状腺功能、心房脑钠肽、血气分析、大小便常规、胸片未见异常。
血脂:总胆固醇2.63mmol/L,低密度脂蛋白0.96mmol/L。
心脏彩超:主动脉硬化,三尖瓣轻度关闭不全,左室舒张功能降低。
血管彩超:双侧颈总、颈内、颈外动脉起始部、椎及锁骨下动脉硬化,右侧锁骨下动脉粥样硬化伴混合性斑块形成。
腹部彩超:左肾囊肿,肝脏、胆囊、胆管、胰腺、脾脏、右肾未见异常。
动态心电图:窦性心律,平均心率61次/分,最快心率85次/分,最慢心率42次/分,系窦性停搏所致,大于2.0秒的P-P间期有6阵,最长为2.2秒,阵发窦性停搏,房性期前收缩有121次,偶伴室内差传,有98次单发房性期前收缩,有7对成对房性期前收缩及2阵房性过速,室性期前收缩有2次,有2次单发室性期前收缩,偶见二度房室传导阻滞,下壁及前壁ST段少数时间弓背上抬1.0~7.5mm伴T波倒置,高侧壁及前间壁ST段少数时间下移1.0~3.5mm伴T波低平,心率变异性偏低。
颈椎CT:颈3/4、4/5、5/6椎间盘向后轻度膨出,颈4椎体后缘轻度骨质突出,伴后纵韧带条状钙化灶,平颈6/7椎间盘平面、双侧钩突增生肥大,部分颈椎体边缘骨质增生变尖。
冠状动脉造影:左主干未见明显狭窄,前降支中段病变,最狭窄约50%,回旋支近段壁不光滑,右冠近段壁不光滑,远段狭窄约90%。
食管调搏:窦房结功能正常,房室结功能正常。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病

变异型心绞痛　心界不大　阵发性窦性心动过缓　窦性停搏　心功能Ⅱ级:冠脉支架植入术+冠心病二级预防。

(2)颈动脉粥样硬化伴斑块形成:瑞舒伐他汀+阿司匹林。

(3)高血压3级 很高危:贝那普利+苯磺酸氨氯地平。

(4)颈椎病:理疗。

(5)烟草瘾:戒烟教育完成,患者开始戒烟。

(6)酒瘾:戒酒教育完成,患者开始戒酒。

2.预防接种:推荐接种肺炎疫苗,患者表示出院后回社区接受接种。

3.健康维持:建议购买家庭血压测定仪,定期复查血脂、血糖,择期结肠镜检查。

【治疗效果】

经以上处理,患者胸痛缓解,未再发生晕厥,血压在110~120/70~85mmHg,血脂低密度脂蛋白<1.8mmol/L。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：4,69,92
出版：人民卫生出版社