70岁男子,3+年前无明显诱因出现咳嗽、气紧,偶有咯血,住院治疗后好转出院。10天前患者再次出现咳嗽、气紧伴心累,于当地卫生院治疗,症状无明显缓解。今为进一步治疗入院，终于明确病因。

主诉:反复咳嗽、气紧3+年,再发伴心累10天。

现病史:3+年前患者无明显诱因出现咳嗽、气紧,偶有咯血(具体不详),无咳痰、胸痛、胸闷、乏力、盗汗、夜间端坐呼吸等。于华西医院住院治疗,行相关检查后诊断“1.支气管肺炎2.咯血:支气管扩张?”,住院期间反复出现咯鲜红色血液,每次50ml左右,共计3次,予“注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗炎、止血等”(具体不详)治疗好转后出院。10天前患者再次出现咳嗽、气紧伴心累,无胸闷、胸痛、呼吸困难、夜间高枕卧位、下肢水肿等不适。于当地卫生院予“头孢噻肟、丹参等”(具体不详)治疗,症状无明显缓解。今为进一步治疗入院。

既往史:4年前于成都军区总医院诊断“右下肢深静脉血栓”,予华法林治疗1年余。余无特殊。
个人史:不嗜烟酒,无特殊饮食习惯。锡矿接触史27年,自述于华西四院排除“尘肺”(未见报告)。
家族史:无特殊家族史。

体格检查

一般情况:T 36.5℃、P 85次/分、R 20次/分、BP 120/65mmHg,神志清楚,精神稍差。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率85次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺未闻及明显干湿啰音。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:双下肢胫前轻度凹陷性水肿。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.老年男性,反复咳嗽、气紧,病程长。
2.病程中有多次咯血病史,予以抗感染、止血等治疗后可好转。
3.本次咳嗽、气紧加重,伴有心累,抗感染治疗效果不佳。
4.家族史无特殊。
5.三大常规未见异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)咳嗽、心累、气紧原因待查:完善血常规、C-反应蛋白、心房脑钠肽、肝肾功能、心肌酶谱、血脂、血气分析、凝血功能、输血全套、肿瘤标记物、心电图、胸部CT、心脏彩超等。

(2)双下肢轻度水肿:完善心房脑钠肽、电解质、白蛋白、双下肢静脉彩超等。

(3)右下肢深静脉血栓:凝血功能、双下肢深静脉彩超,肺CT血管造影术。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐骨密度、大肠镜。

【结果】

辅助检查:C-反应蛋白:21.8mg/L。心房脑钠肽:607.7ng/ml。DIC检查:凝血酶原时间11.2秒、活化部分凝血活酶时间32.7秒、纤维蛋白原2.7g/L、国际标准化比值(INR)0.97、D-二聚体18.31mg/L FEU,纤维蛋白降解产物49.4μg/ml。电解质:钾3.37mmol/L。血气分析:pH 7.46、PCO2 33mmHg、PO2 66mmHg、BE 0.2mmol/L、HCO3- 23.5mmol/L、SpO2 95.0%。肝功能:总蛋白61.7g/L、白蛋白35.3g/L。大小便常规、肾功能、心肌损伤标记物+心肌酶谱、肿瘤标记物、输血全套、血脂未见异常。心电图:V1-V5导联T波倒置。急诊胸部CT:双上肺较多结节影、钙化灶、纤维条索影,双侧肋胸膜增厚,部分钙化,结合病史,考虑尘肺可能性大,纵隔未见增大淋巴结,双侧胸腔未见积液,心脏未见增大。心脏超声:右室肥大,右室舒张功能降低。右房增大,三尖瓣轻度关闭不全,肺动脉收缩压增高,主动脉硬化,左室舒张功能降低,少量心包积液。下肢深静脉超声:双侧股浅静脉、双侧腘静脉、左侧胫后静脉单支血栓形成(左侧较明显)。胸部CTA:双肺多支动脉血管可见大小不等充盈缺损,未见确切血管变异,考虑:双肺动脉多发栓塞。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)肺栓塞:吸氧,心电监护,血氧饱和度监测,联系放射介入科行肺动脉取栓术,术后予华法林抗凝治疗(保持INR在2~3)。

(2)肺动脉高压右室肥大:氧疗,抗凝治疗,如华法林、新型抗凝药物等。

(3)深静脉血栓形成:避免活动,防止血栓脱落,积极抗凝治疗,监测凝血功能,定期复查下肢血管彩超。

(4)低蛋白血症:加强营养支持,可输注人血白蛋白。

(5)心功能不全:吸氧,利尿,纠正心功能。

(6)尘肺:吸氧,避免感染,积极预防和治疗并发症。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:推荐骨密度、大肠镜。

【治疗效果】

经积极氧疗、营养支持、利尿等治疗3天后,患者双下肢水肿消退,心累、气紧症状改善。因患者及家属拒绝肺动脉取栓术,沟通抗凝治疗方案后,患者及家属选择利伐沙班抗凝,住院期间患者无急性事件发生,出院时患者心累、气紧、咳嗽有明显好转,出院后继续抗凝治疗,门诊长期随访。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：2,70,279
出版：人民卫生出版社