43岁男性,11天前打麻将时突然出现胸背部剧烈的疼痛,呈持续性,伴大汗、濒死感,疼痛与咳嗽、呼吸无关,伴恶心。在医院行“胆囊切除术治疗”，术后疼痛无缓解，原来是一种少见且致命的疾病作祟。

主诉:患者,43岁,男性,胸背部疼痛11天。

现病史:11天前打麻将时突然出现胸背部剧烈的疼痛,呈持续性,伴大汗、濒死感,疼痛与咳嗽、呼吸无关,伴恶心,不伴胸闷、心悸,无呕吐、反酸、嗳气、吞咽困难、发热、咳嗽、咯血、呼吸困难、头晕、晕厥等不适。在当地医院就诊,具体检查不详,诊断为“结石性胆囊炎”,行“胆囊切除术治疗”。术后疼痛无缓解,为进一步诊治来我院。

既往史:既往健康,无特殊疾病史。
个人史:吸烟10余年,约20支/天;饮白酒7余年,约250g/d。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。

体格检查

一般情况:T 36.5℃、P 75次/分、R 15次/分、BP 176/130mmHg(左上肢140/100mmHg、右上肢146/104mmHg、左下肢161/116mmHg、右下肢166/121mmHg)、SpO2 98%,BMI 23.9kg/m2,神志清楚,精神差,平卧位,急性病容,颈静脉无怒张。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率75次/分,律齐,未闻及明显病理性杂音,双肺呼吸音增粗,未闻及明显干湿啰音。
腹部:右上腹肋缘下可见一长约12cm手术切口,基本愈合,未拆线,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、尿常规、大便常规未见异常。

【病史特点】

1.患者中年男性,胸背部疼痛11天。
2.在当地医院诊断为“结石性胆囊炎”行手术治疗,术后予抗感染等治疗疼痛无缓解。入院测BP 176/130mmHg。
3.既往史:曾吸烟、饮酒,已戒数年。
4.无特殊疾病家族史。
5.三大常规无异常。

【全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)胸背部疼痛待诊

1)急性心梗?患者中年男性,入院测得血压高,有胸背部疼痛的症状,伴有大汗、濒死感,心梗症状多为胸骨后疼痛、压榨感,可存在肩背部、下颌部、左上肢疼痛等部位放射痛,但该患者疼痛持续时间长,且无心律失常、心衰表现,故目前依据不充分,可查心肌损伤标记物、心电图、心脏超声等进一步明确。

2)主动脉夹层?中年男性,入院测得血压明显升高,为撕裂样疼痛,呈持续性,故有该病的可能,可完善双上肢血压监测,血管彩超、主动脉CT血管造影术进一步明确。

3)肺栓塞?典型症状为呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥,患者一般有长期卧床、骨折、静脉曲张静脉炎、肿瘤等危险因素,但该患者仅有胸背部疼痛,且无危险因素,入院测SpO2 98%,故该病可能性小,可完善D-二聚体、血气、心脏彩超,必要时肺动脉CT血管造影术进一步除外。

4)胸膜炎?疼痛随呼吸加剧,胸廓下部腋中线附近胸膜摩擦音/感,但该患者疼痛与深呼吸无关,无咳嗽、发热等,查体未闻及胸膜摩擦音。该病可能性小,可完善胸片或胸部CT进一步除外。

(2)高血压危象:

患者入院测血压176/130mmHg,既往血压不详,有该病的可能,需要进一步监测。处理:监测血压,降压治疗,必要时筛查继发性高血压的原因。

(3)烟草瘾:戒烟教育。

(4)酒瘾:戒酒教育。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:暂无。

【结果】

辅助检查:DIC检查:D-二聚体2.20mg/L。血常规:中性粒细胞百分比81.2%、淋巴细胞百分比12.4%、血小板424×1012/L。降钙素原:0.05ng/ml。血生化:钠132.7mmol/L、葡萄糖10.67mmol/L、白蛋白34.8g/L、谷草转氨酶82U/L、谷丙转氨酶117U/L。血气分析、心肌损伤标记物、肾功能、血脂、心房脑钠肽、输血全套、十八导联心电图未见明显异常。床旁卧位胸片:两肺纹理增多,未见确切斑片影,心影增大,主动脉迂曲增宽。床旁心脏彩超提示:腹主动脉夹层,主动脉弓、胸主动脉夹层可能性大,左室舒张功能降低,左室饱满。升主动脉偏宽,肺动脉主干偏宽。腹主动脉彩超提示:腹主动脉夹层动脉瘤。肝、胆、胰、脾磁共振血管成像:①胆囊未见显示,肝内外胆管无扩张;②肝、胰腺、脾脏双肾未见异常信号影;③腹主动脉上段内见分隔改变,信号不均匀,主动脉夹层?④扫及层面双肺下叶信号异常,左侧胸腔积液。胸+腹CT血管造影(CTA):主动脉夹层动脉瘤:DeBakeyⅢ,Stanford B,范围降主动脉(约第4胸椎水平)至髂总动脉。

【修订全科诊疗计划】

1.全面的诊断及对应的处理

(1)主动脉夹层动脉瘤(DeBakeyⅢStanford B):降压(硝普钠)+控制心率(美托洛尔)+止痛(地佐辛)+转外科手术治疗。

(2)高血压危象:硝普钠。

(3)左心室饱满:控制血压。

(4)肝功能异常:禁用肝损伤的药物,监测肝功能变化。

(5)烟草瘾:戒烟教育完成,患者开始戒烟。

(6)酒瘾:戒酒教育完成,患者开始戒酒。

2.预防接种:暂无。

3.健康维持:建议购买家庭血压测定仪。

【治疗效果】

经止痛、降压、控制心率治疗,疼痛缓解,血压控制为118/72mmHg,心率60次/分,诊断明确,转血管外科手术治疗。出院后长期全科门诊随访。

来源：《全科医学临床思维训练:病案讨论》
作者：李健
页码：3,43
出版：人民卫生出版社