【病例1】

病史和相关检查 患者，女，42岁，主因呼吸困难、咳嗽、咯血就诊。查体：患者双颧紫红，于心尖部闻及低调的隆隆样舒张中晚期杂音，第一心音亢进和开瓣音，三尖瓣区闻及全收缩期吹风样杂音。X线：左房增大，后前位见左心缘变直，右心缘有双心房影。心电图：P波增宽＞0.12秒，伴切迹，电轴右偏，右室肥厚劳损。

超声图片 如图2‐1‐120。

超声描述 经胸超声心动图检查：左心房扩大，右心房、右心室轻度扩大；二尖瓣前后叶增厚、回声强、交界处粘连，开放受限，前叶开放呈“气球样”改变，开放直径0.7cm，瓣口面积1.14cm2；肺动脉增宽36mm。M型超声见二尖瓣前后叶同向运动，呈“城墙样”改变。彩色多普勒血流显像（CDFI）：舒张期二尖瓣口见多色镶嵌的射流束，正向流速2.4m／s，压差23mmHg，收缩期于右房内见源于三尖瓣口蓝色为主反流束，面积3.4cm2。

超声诊断 风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄，三尖瓣轻度反流（相对）。

临床诊断 根据患者症状、体征及辅助检查确诊为风湿性心脏病、二尖瓣中度狭窄、三尖瓣轻度反流。

图2‐1‐120 左室长轴切面见二尖瓣增厚、回声强、开放受限

【讨论】

二尖瓣狭窄是最常见心脏瓣膜病，绝大多数病因为风湿热。2／3患者为女性。约半数患者无急性风湿热病史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽喉炎病史。单纯二尖瓣狭窄占风心病的25%，二尖瓣狭窄伴有关闭不全占40%，常同时合并主动脉瓣狭窄或关闭不全。风湿热导致二尖瓣装置不同部位粘连融合，致二尖瓣狭窄。病理将其分为四种类型：①瓣膜交界处粘连；②瓣叶游离缘粘连；③腱索粘连融合；④以上部位的复合病变。狭窄的二尖瓣呈“漏斗状”，开放呈“鱼口状”，瓣叶钙化沉积可累及瓣环，使瓣环显著增厚。慢性二尖瓣狭窄可导致左心房扩大，当合并心房颤动时左心耳及左心房可形成附壁血栓。由于二尖瓣狭窄，导致左房压和肺静脉压升高，进而引起肺小动脉痉挛，最终可导致肺小动脉硬化，肺动脉压力升高，肺顺应性减低，从而发生劳力性呼吸困难。超声心动图可明确诊断此病。治疗方法有经皮二尖瓣球囊扩张术、二尖瓣剥离术及二尖瓣置换术。

常见超声表现

1﹒二维超声

（1）二尖瓣前后叶增厚、回声增强、粘连，以交界部为著，瓣口开放受限，直径＜2.0cm。

（2）左室短轴二尖瓣水平切面见二尖瓣口开放呈“鱼口状”或“不规则状”（图2‐1‐121），瓣口面积减小，≤2.5cm2有血流动力学意义。

（3）瓣下腱索、乳头肌增厚、回声强，甚至挛缩。

（4）左房不同程度的增大，可合并房颤，久之形成左房血栓。

（5）肺动脉主干及其分支内径增宽。

图2‐1‐121 左室短轴二尖瓣水平切面见二尖瓣开放受限，呈“鱼口状”

图2‐1‐122 M型超声见二尖瓣狭窄前后叶同向运动，呈“城墙样”改变

2﹒M型超声

（1）二尖瓣前叶EF斜率减慢，E‐A峰可融合，呈“城墙样”改变（图2‐1‐122）。

（2）二尖瓣前、后叶同向运动。

（3）主动脉根部振幅减低。

3﹒彩色多普勒超声

（1）舒张期二尖瓣口见中心形多色镶嵌的红色射流束（图2‐1‐123），严重者可呈火焰状。

（2）瓣口变形时，射流束可呈偏心性。

图2‐1‐123 心尖五腔切面，舒张期二尖瓣口见中心多色镶嵌、周边红色的射流束

4﹒频谱多普勒超声 舒张期二尖瓣口血流速度增快，E‐A峰重叠，呈正向高速充填频谱（图2‐1‐124），峰值流速＞1.5m／s。狭窄程度越重，峰值速度越快。

5﹒狭窄程度的定量评估

（1）面积法：二维超声直接测量二尖瓣口面积，1.5～2.5cm2为轻度；1.0～1.4cm2为中度；＜0.9cm2为重度。

（2）压差降半法：压差降半时间（PHT）指舒张期左房与左室间最大压差下降一半所需的时间，当二尖瓣狭窄时，PHT与狭窄的严重程度呈反比，该法尤其适用于中度以上的狭窄和判定再狭窄。

鉴别诊断

1﹒左房黏液瘤 当黏液瘤体阻塞二尖瓣口，可产生类似二尖瓣狭窄的症状和体征，通过超声心动图能明确鉴别。

2﹒中‐重度主动脉瓣关闭不全当主动脉瓣反流较严重，尤其是主动脉瓣反流束朝向二尖瓣前叶时，会导致二尖瓣前叶舒张期开放受限，超声心动图见二尖瓣并无增厚、粘连，能明确作出诊断。

3﹒严重二尖瓣反流和大量左向右分流的先天性心脏病 由于通过二尖瓣口的血流量增多，听诊时于心尖区可有短促的隆隆样舒张中期杂音，此为相对性二尖瓣狭窄。超声心动图见二尖瓣并无增厚、粘连，能明确作出诊断。

注意事项及误诊漏诊原因分析

经胸超声心动图是诊断风湿性二尖瓣狭窄的首选方法，甚至可称为金标准。经食管超声心动图能更加清晰地显示二尖瓣厚度及狭窄程度，明确判断左心耳及左房有无附壁血栓。

图2‐1‐124 脉冲多普勒显示舒张期二尖瓣狭窄射流频谱

来源：《超声医学》
作者：唐 杰 姜玉新
参编：姚克纯 尹立雪 赵博文 张梅 王建华
页码：211-214
出版：人民卫生出版社