一、病情介绍

患者男性，70岁。

主诉：发现血压高30余年，活动后气短半年，加重20余天。

现病史：患者于30余年前体检时发现血压高，最高可达200/100mmHg，平素无明显头痛、头晕、血压亦不稳定，未正规诊治。1998年因“椎基底动脉供血不足”在本院住院治疗，之后口服“硝苯地平缓释片10mg，1次/日”治疗，血压平素为120～140/70～80mmHg。半年前患者出现活动后气短，有心悸感，且逐渐加重，并伴咳嗽、咳痰，曾在当地住院，诊为“高血压3级（极高危组），心脏扩大，心功能Ⅲ级，心包积液，肺部感染，低蛋白血症”，期间发现心律失常（室性期前收缩），住院期间给予降压、抗感染、对症支持治疗，病情缓解，心包积液减少，院外一直口服“硝酸异山梨酯、阿司匹林、氢氯噻嗪、安体舒通（螺内酯）、吲达帕胺、美西律（150mg，8小时一次）”等药物，近3个月患者自觉有脉搏不规律、缓慢，无明显头晕。1个月前行动态心电图检查显示“窦性心律，室性期前收缩，短阵室性心动过速，房性期前收缩，窦性停搏或窦房传导阻滞？二度Ⅱ型房室传导阻滞，ST段改变”，之后患者曾晕厥2次，故植入心脏永久起搏器（Biotronik DDDR），术后服用“胺碘酮”等药物。患者仍间断自觉活动后气短，但可进行日常活动。于20天前患者活动后气短加重，轻微活动即觉气短，且伴夜间阵发性呼吸困难，伴水肿、少尿、食欲减退，故入本院。

既往史：既往否认糖尿病史，否认药物、食物过敏史。

个人史：患者吸烟30余年，20～30支/日，不规律饮酒史30余年，量不等，近5年已戒。

家族史：其父亲因“高血压、脑出血”逝世。

查体：T 36.4℃，P 70次/分，R 28次/分，BP 98/70mmHg，体型消瘦，慢性病容，反应略迟缓，高枕卧位。全身未触及肿大淋巴结，皮肤黏膜无黄染。口唇发绀，舌体肥大。颈静脉充盈，肝颈静脉反流征阳性。呼吸频率28次/分，双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音低，双下肺可闻及少许湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率70次/分，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，腹软，肝大肋下2指，剑突下3指，脾未及，无压痛，双下肢中度可凹性水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞数7.19×109/L，中性粒细胞81.1%，淋巴细胞11.3%，红细胞3.45×1012/L，血小板110×109/L。

血生化：ALT 77.1U/L，AST 67.8U/L，总蛋白47.9g/L，白蛋白30.1g/L，血糖5.4mmol/L，总胆固醇3.11mmol/L，低密度脂蛋白1.87mmol/L，尿酸412.9μmol/L，尿素氮10.55μmol/L。

凝血系列：国际标准化比值1.28，余正常。

血气：氧分压73.2mmHg，二氧化碳分压25.5mmHg，血红蛋白117g/L，氧合血红蛋白92.2%，实际碳酸氢根14.5mmol/L，标准碳酸氢根17.1mmol/L，缓冲碱37.5mmol/L，标准剩余碱－9.1mmol/L，实际剩余碱－8.8mmol/L。

C反应蛋白12mg/L。

肿瘤标志物：糖类抗原125 127.79U/ml，铁蛋白459.9ng/ml，余正常。

甲状腺功能：TT3 1.0mol/ml，FT3 1.4mol/ml（均减低），TSH 11.8mIU/L（增高）。

传染病检查、血沉、尿常规、D-二聚体、便常规等未见明显异常。

心脏彩超示：各房室大小正常，左室壁均匀性增厚（室间隔与左室后壁均为16mm），室壁运动协调，各瓣口未见异常血流。心包腔内可见游离液暗区，舒张期前心包暗区深15mm，后心包9mm，左室侧壁外10mm，右室侧壁外14mm，透声稍差，符合高血压心脏病改变（左室壁对称性肥厚），心包积液（少量），EF 61%。

腹部B超提示：右肾孤立小囊肿，双侧胸腔积液，前列腺增生伴结石，肝内小钙化灶，胆、胰、脾、左肾、腹腔未见明显异常。

入院诊断：高血压3级（极高危组）

左室肥厚

心功能Ⅳ级

胸腔、心包积液

心律失常

病态窦房结综合征

二度Ⅱ型房室传导阻滞

房性期前收缩

室性期前收缩

短阵室性心动过速

心脏永久起搏器植入术后

肺部感染

低蛋白血症

甲状腺功能减退症

前列腺增生伴结石

右肾囊肿

二、病例分析

（一）病例特点

1. 患者老年，男性，高血压病程长，未正规控制血压。

2. 有吸烟、饮酒等高危因素。

3. 半年前患者出现活动后气短，有心悸感，且逐渐加重，并伴咳嗽、咳痰，曾在当地住院，诊为“高血压3级（极高危组），心脏扩大，心功能Ⅲ级，心包积液，肺部感染，低蛋白血症”，期间发现心律失常（室性期前收缩），住院期间给予降压、抗感染、对症支持治疗，病情缓解，心包积液减少，院外一直口服“硝酸异山梨酯、阿司匹林、氢氯噻嗪、螺内酯、吲达帕胺、美西律（150mg，8小时一次）”等药物。

4. 近3个月患者自觉有脉搏不规律、缓慢，无明显头晕，行心电图示“ST-T改变”或“二度Ⅰ型房室传导阻滞”（图1-3-1～图1-3-4）。1个月前行动态心电图检查显示“窦性心律，室性期前收缩，短阵室性心动过速，房性期前收缩，窦性停搏或窦房传导阻滞？二度Ⅱ型房室传导阻滞，ST段改变”，之后患者曾晕厥2次，故植入心脏永久起搏器（Biotronik DDDR）（图1-3-5～图1-3-7），术后服用“胺碘酮”等药物。患者仍间断自觉活动后气短，但可进行日常活动。

图1-3-1 起搏器植入术前心电图一

图1-3-2 起搏器植入术前心电图二

图1-3-3 起搏器植入术前心电图三

图1-3-4 起搏器植入术前心电图四

5. 于20天前患者活动后气短加重，轻微活动即觉气短，且伴夜间阵发性呼吸困难，伴水肿、少尿、食欲减退，故入本院。

6. 阳性体征 R 28次/分，BP 98/70mmHg，体型消瘦，慢性病容，高枕卧位。全身未触及肿大淋巴结，皮肤黏膜无黄染。口唇发绀，颈静脉充盈，肝颈静脉反流征阳性。呼吸频率28次/分，双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音低，双下肺可闻及少许湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率70次/分，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，腹软，肝大肋下2指，剑突下3指，脾未及，无压痛，双下肢可凹性水肿。

7. 辅助检查特点

血常规：白细胞数7.19×109/L，中性粒细胞81.1%，淋巴细胞11.3%，红细胞3.45×1012/L，血小板110×109/L。

血生化：ALT 77.1U/L，AST 67.8U/L，总蛋白47.9g/L，白蛋白30.1g/L，血糖5.4mmol/L，总胆固醇3.11mmol/L，低密度脂蛋白1.87mmol/L，尿酸412.9μmol/L，尿素氮10.55μmol/L。

凝血系列：国际标准化比值1.28，余正常。

血气：氧分压73.2mmHg，二氧化碳分压25.5mmHg，血红蛋白117g/L，氧合血红蛋白92.2%，实际碳酸氢根14.5mmol/L，标准碳酸氢根17.1mmol/L，缓冲碱37.5mmol/L，标准剩余碱－9.1mmol/L，实际剩余碱－8.8mmol/L。

C反应蛋白12mg/L。

肿瘤标志物：糖类抗原125 127.79U/ml，铁蛋白459.9ng/ml，余正常。

甲状腺功能：TT3 1.0mol/ml，FT3 1.4mol/ml（均减低），TSH 11.8mIU/L（增高）。

传染病检查、血沉、尿常规、D-二聚体、便常规等未见明显异常。

心脏彩超示：左室壁均匀性增厚（室间隔与左室后壁均为16mm），室壁运动协调。心包积液（少量）。

腹部B超提示：右肾孤立小囊肿，双侧胸腔积液，前列腺增生伴结石，肝内小钙化灶，胆、胰、脾、左肾、腹腔未见明显异常。

图1-3-5 起搏器植入术后心电图一

（二）明确的诊断及依据

1. 根据患者的病史高血压3级诊断明确。

2. 根据患者的症状、体征、辅助检查考虑左室肥厚，心功能Ⅳ级、心包、胸腔积液。

3. 根据病史，心律失常——病态窦房结综合征、二度Ⅱ型房室传导阻滞、房性期前收缩、室性期前收缩、短阵室性心动过速、心脏永久起搏器植入术后诊断明确。

4. 患者有咳嗽、咳痰，化验中性粒细胞增高，听诊肺部有湿啰音，考虑存在肺部感染。

（三）鉴别诊断

患者心力衰竭临床表现明确，病因鉴别如下：

1. 高血压心脏扩大

动脉血压的长期增高使血管壁结构功能发生变化，管壁纤维化，管腔变窄，弹性减退，心脏射血时需克服的阻力增高，造成左室功能变化及结构的适应性调整。另外由于盐摄入增多、先天性的盐代谢障碍和神经体液调节异常造成左室容量负荷及左室室壁应力增加，促使左室内径逐渐扩大，从而引起高血压左室构型变化的病理变化，包括心肌细胞肥大、细胞死亡（包括坏死及凋亡）及心肌纤维化，使心脏舒张及收缩功能降低。该患者有30年高血压史，血压控制不稳定，未正规诊治，目前左房大，左室肥厚，有心衰表现，考虑舒张功能不全，故不除外高血压心脏扩大的可能，需完善相关检查，进一步明确高血压心脏扩大的诊断。

图1-3-6 起搏器植入术后心电图二

图1-3-7 起搏器植入术后心电图三

2. 肥厚型心肌病

无导致心肌异常的负荷因素（高血压、瓣膜病）而发生的心室壁增厚或质量增加。病因包括家族性肥厚型心肌病，常染色体显性遗传占76%，可有肌原纤维节蛋白变异（β-肌球蛋白重链、心肌肌球蛋白结合蛋白C、心肌肌钙蛋白I/T、α-原肌球蛋白、肌球蛋白必需轻链、肌球蛋白调节轻链、心肌肌动蛋白、α-肌球蛋白重链、肌联蛋白、肌钙蛋白C、肌肉LIM蛋白），其他病因还有糖原累积病（如Pompe病、PRKAG2心脏综合征、Forbes病、Danon病）、溶酶体累积病（如Anderson-Fabry病，Hurler病）、脂肪酸代谢障碍、肉毒碱缺乏、磷酸化酶B激酶缺乏；线粒体细胞病、淀粉样蛋白（白蛋白/前白蛋白）变性。其特征包括：心肌非对称性肥厚，心室腔变小，左室血流充盈受阻，舒张期顺应性下降。病理上，心肌非对称性肥厚95%，室间隔肥厚90%，心尖部肥厚3%～5%，对称性肥厚5%，根据以上特点从而分为梗阻性肥厚型心肌病、非梗阻性肥厚型心肌病。其组织学改变为：心肌细胞肥大、形态异常、排列紊乱。临床表现：劳力性呼吸困难、非典型心绞痛、频发一过性晕厥、严重时猝死。体征可有胸骨左缘第3～4肋间较粗糙的收缩中晚期喷射样杂音，常伴震颤，心尖部可闻及收缩期杂音，心脏轻度增大，部分可闻及S3或S4。超声心动图可见室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔的厚度与后壁之比≥1.3，二尖瓣前叶在收缩期向前方运动的SAM现象。心电图：ST-T改变、左心室肥大、部分出现病理性Q波。该患者进行性心肌肥厚，无肥厚型心肌病家族史，需除外继发原因导致心肌肥厚的可能。

三、诊断中存在的问题

1. 患者进行性心肌肥厚、心功能衰竭的病因可能是什么？

2. 近2次心脏彩超可见右室前壁心肌上突向心包的强回声光团性质未定，需进一步明确。

3. 患者双结病变及室性心律失常是否与进行性心肌肥厚相关？

四、进一步诊断的思路

1. 行胸部CT检查除外占位性病变。

2. 观察心肌肥厚变化情况，除外继发性病因。

五、入院后的治疗方案、病情变化及辅助检查

1. 患者入院后给予扩血管、利尿、抗感染、补充白蛋白以及对症支持治疗。

2. 入院后曾出现室性心动过速（图1-3-8），当时血压70/30mmHg，给予利多卡因100mg静脉推注后仍为室性心动过速，之后立即给予直流电复律，以100瓦秒（W•s）同步直流电复律后患者恢复起搏心律，为75次/分，行心电图检查提示心室起搏，测血压为85/60mmHg，给予生理盐水50ml，多巴胺200mg，以4.5ml/2h（300μg/min）泵入，血压升至100/60mmHg。

3. 其后患者腹胀、气短仍感明显，曾因进行性心包、胸腔、腹腔积液增加，考虑有结核可能，进行抗结核治疗，疗效差。曾行胸腔穿刺术，抽取橘红色及淡血性胸水约800ml并送化验。胸水常规：橘红色，混浊；单核细胞80%，多核细胞20%，红细胞计数5120个/ml；胸水生化系列：蛋白18.9g/L，乳酸脱氢酶92.3IU/L；结核杆菌未找到，病理提示：见大量间质细胞、淋巴细胞及退变裸核核异质细胞，未见癌细胞，胸水介入漏出液与渗出液之间，偏血性。之后为减轻症状于右侧胸腔行置管引流术。

4. 曾行胸部CT提示 ①双肺支气管病变。②双侧中等量胸腔积液（伴左肺下叶部分肺膨胀不全）。③心包积液。④腹水。

图1-3-8 室性心动过速心电图

5. 继续给予对症支持治疗 治疗期间患者曾出现双眼向右凝视，左侧肢体活动障碍，神志不清，急查头颅CT提示：①右侧基底节区腔隙性脑梗死。②轻度皮质下动脉硬化性脑病。③脑萎缩。经给予“醒脑静及改善循环”等治疗缓解。

6. 患者仍进行性气短，不能平卧休息，且全身衰竭状态表现明显，患者家属经商议后要求院外治疗，故出院。出院时情况：患者神志恢复，肢体活动障碍较前有明显好转，但患者气短明显，双下肢水肿明显，精神食欲睡眠均差，出量少。查体：血压105/65mmHg，神清，反应略迟钝，双眼向右侧凝视，唇绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音略低，左下肺可闻及少许湿啰音，心率75次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肝大肋下2指，剑突下触诊不满意，无压痛，移动性浊音（＋），双下肢及阴囊水肿。

7. 入院后化验回报

血生化：AST 58.6U/L，白蛋白37.8g/L，血糖6.65mmol/L，尿酸996μmol/L，尿素氮15.17μmol/L，血肌酐162.4μmol/L，总胆固醇3.34mmol/L，乳酸脱氢酶260.4IU/L，钾4.97mmol/L，氯107.6mmol/L。

尿液分析：蛋白质（＋）。

血气：氧分压61.9mmHg，二氧化碳分压31.5mmHg，血红蛋白115g/L，氧合血红蛋白87.9%，实际碳酸氢根18.0mmol/L，标准碳酸氢根20mmol/L，缓冲碱41.2mmol/L，标准剩余碱5.4mmol/L，实际剩余碱－5.2mmol/L，氧饱和度91.2%，全血氧含量14.3vol%，血浆CO2含量19.6mmol/L。

血常规：中性粒细胞81.1%，中性粒细胞数7.19×109/L，淋巴细胞11.3%，红细胞3.45×1012/L，血小板110×109/L。

8. 追问病史，将患者近半年心脏彩超结果汇总见表1-3-1。

表1-3-1 患者近6次心脏彩超结果

注：LA，左房；LV，左室；D/S，舒张期/收缩期；IVS，室间隔厚度；LVPWS，左室后壁厚度；LVEDV，左室舒张末容积；LVESV，左室收缩末容积；SV，每搏量；EF，射血分数；FS，左室短轴缩短率

六、随访结果及最后诊断

患者出院后2日于家中意识突然丧失，呼吸、心跳停止，死亡。

最后诊断疑为：淀粉样变心肌病。

七、病例相关的问题及解答

（一）何为淀粉样变心肌病？

淀粉样变心肌病是因前体蛋白的折叠错误，产生不可溶的、有毒的蛋白变体在心肌细胞外沉积，并导致其组织结构和功能的损伤。目前已知至少有18种以上的蛋白可以导致淀粉样变，包括轻链免疫球蛋白、急性期反应蛋白A、纤维蛋白原Aa、转甲状腺素蛋白（TTR）、脂蛋白A等。淀粉样变心肌病分为原发性、继发性（反应性）、老年性、遗传性等多种，不同类型的临床特征、发病机制、治疗及预后也各不相同。

因淀粉样变性的临床表现缺乏特异性，故常被误诊，尤其在早期。例如患者表现疲劳多认为是功能性或由精神压力所致；紫癜则会考虑老年性或单纯性；下颌下唾液腺受累常被误诊下颌下淋巴结病；口腔干燥认为是肾脏疾病所致；红细胞沉降率增加认为是风湿性多肌痛所致。可通过临床体格检查、生化检测、影像学检查、基因分析等诸多技术来全面评估疾病的范围、程度及其并发症。

（二）淀粉样变心肌病的致病机制是什么？

沉积于心肌细胞间的淀粉样物质可以通过以下途径导致心脏病变：

1.淀粉样物的沉积直接导致心脏质量增加，室壁、房壁、室间隔、房间隔增厚，心脏质地变得坚实，顺应性降低如橡皮样，舒张功能或伴收缩功能障碍，表现为典型的“僵硬心脏综合征”和充血性心力衰竭。

2.淀粉样物质可以通过渗入和扩大导致心肌细胞代谢、钙离子转运和受体调节等功能障碍和细胞水肿。近来研究发现淀粉样变性损伤与局部细胞毒素、局部受体的相互作用和自由基损伤以及细胞凋亡机制有关。最终导致工作细胞的收缩和舒张功能障碍；自律细胞的兴奋性、自律性、传导性改变，患者表现出各种心律失常和传导阻滞。

3.淀粉样物侵入心脏的传导系统使窦房结纤维化，传导束支特发性萎缩和纤维样变性，导致心律和传导异常，以房室传导阻滞、左前分支传导阻滞常见。孤立性心房淀粉样变性（IAA）淀粉样纤维影响心房传导，增加心房颤动的风险，可能与淀粉样物致瓣膜病变及心房钠尿肽（ANP）生成分泌增加有关。

4.淀粉样物沉积于心肌内动脉和心外膜冠状动脉，引起血管弥漫性狭窄和阻塞，导致心肌灶性缺血性损伤坏死，患者可以表现各类心律失常、心绞痛、ECG示ST-T改变如动脉粥样硬化性心脏病，弥漫的缺血性坏死可导致难治性充血性心力衰竭，易被误诊，但也可能与动脉粥样硬化性心脏病并存。

5.心包和心脏瓣膜也常受累，沉积于心脏瓣膜的淀粉样物质，可致瓣膜病变，血流动力学异常；淀粉样物质可广泛地沉积于心包，引起缩窄性心包炎、心包积液，此类患者心肌活检可正常。

6.相关研究表明，淀粉样物质可损伤周围感觉运动神经，致心脏失神经状态，患者可无心脏病症状，仅表现为心率变异性下降，心脏交感神经成像示123I-间碘苄胍摄取率降低。在血管壁中沉积的淀粉样物质可以损伤内皮细胞功能，刺激血管平滑肌细胞、内皮细胞增殖，致血管收缩，血栓形成，最终，局部组织缺血性坏死；血流异常，如肺动脉高压、外周动脉高压继发心脏损伤。临床表现主要为心力衰竭，心电图：肢导联低电压、缺血样改变；心脏彩超：室间隔、左室壁增厚伴室壁活动弥漫性减弱。部分患者表现进行性低血压与自主神经损伤有关，但淀粉样变诱发肾上腺功能减低和甲状腺功能低下是否也是其原因还不清楚。此外还有舌大、肺部感染、正常细胞性贫血、低蛋白血症等多系统受累表现。

（三）淀粉样变心肌病的临床症状特征是什么？

1.原发性淀粉样变

该类淀粉样变性占淀粉样变性新发诊断总数的85%，男女患病率之比为3∶2，发病多在60岁左右。常累及多个组织器官，早期主诉多为体力下降、易疲劳、体重减轻等非特异性系统表现。心脏受累很常见，50%的患者有心脏病症状，至少25%有充血性心力衰竭。淀粉样物质浸润心肌，早期影响心肌舒张功能，渐导致限制型心肌病右心衰竭表现：颈静脉压增高、肝大、右心奔马律、周围性水肿。心电图特征性表现为肢导低电压、胸导R波进展不良，心肌梗死样改变、心房颤动及传导异常也较常见。曾有研究表明心脏电生理检测窦房结和房室结因纤维化而功能异常，希氏束传导延缓是心源性猝死的独立预测因子。至少2/3患者有心脏超声异常表现：整体或局灶性心肌舒张异常、室壁肥厚并点状回声增强、瓣膜肥厚并反流、心包积液，晚期如限制型心肌病出现充盈压增高。肝脏受累和肝淤血可导致肝大；肾脏受累表现大量蛋白尿和肾病综合征；凝血因子的缺乏和血管脆性增加使患者产生紫癜，易出血，尤其面部和颈部；腕管综合征、周围神经病变、巨舌亦常见。因临床上心脏以外器官受累多较早表现，故常影响初步诊断。

2. 遗传性淀粉样变

该类淀粉样较原发性的少见，其共有特性包括周围神经病变、肾脏受损、以胃肠道症状为主的自主功能紊乱、心肌病，无巨舌，肾脏受累也不及原发性淀粉样变多见。而周围神经和自主神经病变则是其突出特征，表现为家族性淀粉样多神经病，患者周围神经和自主神经病变进行性加重，痛觉、温度觉过敏，行动困难，下肢深部腱反射减弱，患者通常需要轮椅辅助治疗，自主功能障碍包括阳痿、胃肠蠕动减少、大小便失禁、直立性低血压等表现。该类中心脏受累较原发性少见，预后也较原发性好。心肌受累的敏感性与基因突变类型相关，转甲状腺素蛋白30位点的甲硫氨酸突变只导致传导异常，临床通常需要起搏器植入治疗；其60位点的丙氨酸突变导致超声心动图异常如原发性淀粉样变心肌病，但心力衰竭发生率较低，且相比预后较好。

3. 老年性淀粉样变性

是一种老化伴随病，发生率随年龄而增加。90岁以上发病可能性高达90%以上，尤以女性多见。在心脏瓣膜病变和长期心房颤动的年轻患者中也可发生单纯心房性淀粉样变性。60岁以上老人的患病率随年龄增长而增加，80岁以上可高达25%，它是系统性淀粉样变性的最常见的一种。心脏受累曾被认为是无危险性的、偶发的，目前被证实它是导致充血性心力衰竭和心源性死亡等严重心功能损害的重要原因。临床上老年性心脏淀粉样变性患者常在充血性心力衰竭持续数月甚至数年才明确病因。约10%～20%老年淀粉样变患者发生充血性心衰、心律失常，心电图可有QRS波群低电压，心肌梗死样改变而并无心肌缺血指征，心脏以外器官的受累限于主动脉、肺血管和肺泡间隔。

4. 继发性淀粉样变

累及心脏较之其他类型少见，仅超声心动图提示心室壁增厚及活动减弱。以肾脏受累为主，患者常表现进行性的蛋白尿和肾衰竭。长期血液透析的肾衰竭患者β2微球蛋白不能被有效清除，主要沉积于关节间，引起关节疼痛，也有沉积于心肌、心包及瓣膜，导致心脏病变。心脏受累可以发生，但明显的心脏淀粉样物沉积少见，而且也很少是死亡的原因。尽管心脏浸润罕见，但还是有心脏广泛受累的报道，甚至发生心力衰竭和心律失常，见于青少年风湿性关节炎、结节病、银屑病、脊椎关节病及多灶性神经源性神经病所致的淀粉样变性。血管受累不太常见，主要累及心肌内的小血管。相对而言，β2微球蛋白淀粉样变性，只有血管和心内膜受累及。累及传导系统的见于青少年风湿性关节炎和银屑病性脊椎关节病。风湿性硬化的心瓣膜也可见到淀粉样沉积物。

（四）淀粉样变心肌病的检查方法有什么？

对患者的无创性检查包括：心电图、超声心动图、胸平片、磁共振成像、放射性核素成像示踪淀粉样蛋白、蛋白电泳寻找血清或小便中单克隆免疫球蛋白及其他蛋白变体、基因检测等。

1. 心脏标志物

血清生化标志物在淀粉样变心肌病心肌受损和损害加重时常升高。淀粉样物质的沉积可直接导致心肌细胞坏死，也可以沉积在心内膜血管，导致心肌细胞缺血性坏死，从而使血清中心肌特异性肌钙蛋白浓度升高；心房钠尿肽水平在充盈压升高和心肌细胞坏死时也会升高；升高的肌钙蛋白和心房钠尿肽常预示不良的预后，但其在监测疾病进展中的作用还不清楚。

2. 心电图

QRS波群振幅在所有胸导10mV或在所有肢导5mV，相邻导联出现Q波如心肌梗死样改变，传导阻滞多常见。房室壁增厚而表现低电压是由于淀粉样物的沉积使有活力的心肌细胞移位所致，也可以出现在肥胖、肺气肿、甲状腺功能低下、心肌纤维化和肾上腺功能减退。据Dubrey等学者的报道，淀粉样变心肌病患者中70%以上心电图有低电压表现，75%心电图有假梗死样改变；但Murtagh等则认为心电图低电压只出现在46%的患者中，而假梗死样改变只出现在47%患者中。不同种类的心律失常也常出现如：心房颤动、心房扑动、室性心动过速、房室传导阻滞、QT间期延长、并行心律等。

3.超声心动图

超声心动图是监测病情进展的一种非创伤性的诊断方法。颗粒状回声增强为淀粉样变心肌病的特征性改变。超声心动图还表现出心室间隔及游离壁均增厚，而室壁增厚程度与患者预后呈负相关。室间隔增厚导致心脏如肥厚性梗阻型心肌病样改变。房间隔的增厚及心肌内颗粒状的回声增强的特异性可排除心肌淀粉样变外的其他病变致左心室肥大。双侧心房扩大，心室腔大小正常，淀粉样物质大范围浸润心肌可导致心脏收缩功能降低。多普勒超声可以用来监测心功能的变化。早期的淀粉样物沉积影响心脏等容舒张，而心室的充盈需要依赖于心房的收缩，导致心脏舒张时二尖瓣流速在充盈早期（E）下降，在充盈晚期（A）升高。E/A值下降是心肌淀粉样物质浸润的早期表现。随着心脏顺应性下降，左心房压力增高，影响舒张期二尖瓣流速，可导致E/A值假性正常化。超声心动图是用来鉴别致左心室肥厚的其他疾病的有效诊断手段，尤其超声提示心肌肥厚合并QRS波群低电压的心电图表现支持浸润性心肌病诊断。

4.其他检查

放射性核素标记的类淀粉样P蛋白的核素显像、蛋白电泳、血和尿中的免疫球蛋白，血清中的异常转甲状腺素蛋白（transthyretin）或类淀粉样蛋白A，基因学检测。遗传性心肌病基因分型和基因诊断仍有许多未解决的难题，目前尚不能作为临床常规检测。

5.有创检查

心内膜下心肌取材活检是确诊淀粉样变心肌病的重要手段，但由于临床采集活检标本有一定难度，对有上述异常心脏临床表现的患者进行舌肌、齿龈等其他部位心外组织活检也可予以确诊。

（五）淀粉样变心肌病的治疗和预后是怎样的？

淀粉样变心肌病的治疗和预后一定程度上取决于淀粉样变的病理种类和过程。由于一些心血管药物如地高辛，可被淀粉样纤维局限在心肌细胞外围产生中毒或过敏，故常被禁用或慎用。钙离子拮抗剂会影响左心室功能，血管紧张素转化酶抑制剂、长效硝酸酯类、血管扩张剂及利尿剂一直被谨慎地用于临床，但反应不一。胺碘酮和伊布利特可有效治疗心房颤动。针对有症状的心动过缓和严重传导阻滞可考虑起搏器的植入。

1.原发性淀粉样变性

该类患者预后差，不经治疗中位生存期为13个月，经周期服用美法仑和泼尼松治疗可延长至17个月，10年生存率只有5%。心脏受累提示预后更差，患者出现充血性心力衰竭后中位生存期为6个月。晕厥也暗示预后差，常是心源性猝死的前兆。左心室壁厚度与严重的充血性心力衰竭密切相关，与生存率负相关。右心室扩张常提示严重的心肌受累，患者中位生存期只有4个月。有研究表明，心肌肌钙蛋白升高患者的平均生存期明显较正常水平患者短，且其对预后的评估更优于临床症状和二维超声心动图。

2. 遗传性淀粉样变性

因为导致该类淀粉样变的淀粉样纤维蛋白主要由肝脏生成，所以肝脏移植可以改善终末器官衰竭，是最为重要的治疗措施。然而，有的患者在肝脏移植前心脏已经严重受累，依超声心动图测量左心室壁厚度和射血分数评估，肝脏移植后心脏仍进一步恶化。有少数遗传性心肌淀粉样变患者采用联合心脏和肝脏移植，在术后未见有淀粉样物质再在心脏内沉积。

3.老年性淀粉样变

老年性淀粉样变心肌病患者预后较其他类要好，在出现心力衰竭后中位生存期达5年。该类患者出现的充血性心力衰竭对药物治疗的敏感性较其他类高。

4.继发性淀粉样变

继发性淀粉样变心肌病并不常见，但预后不佳。据相关研究表明，风湿性疾病患者继发心肌淀粉样变，5年生存期为31%。其病情进展有赖于对原发疾病的控制。

（六）临床中如何识别淀粉样变心肌病的疑似患者？

当临床患者有以下特征时应该高度怀疑淀粉样变心肌病：①心室腔不大伴进行性难治性心力衰竭。②左心室肥厚伴心电图低电压。③既往有高血压伴进行性低血压及类似陈旧性心肌梗死图形。④左室壁均匀肥厚伴室壁活动弥漫性减低。⑤舌体宽大肥厚。可直接心内膜下心肌取材，或结合超声心动图增厚的室间隔内散在的颗粒状增强回声这一特征经心外组织（如舌、直肠黏膜、齿龈等）取材，组织化学检测来确诊。

八、专家点评

本病例的疑难之处及疾病特点：该患者老年，男性，高血压30余年，血压控制不佳。本次以活动后气短半年余，加重20天入院。院外及入院后的辅助检查提示：多浆膜腔积液，胸腔积液性质介于漏出液与渗出液之间。心脏彩超提示：心肌进行性肥厚，后期心脏彩超尚可见右室前壁约13～15mm×6～7mm的强回声团。临床表现符合慢性心力衰竭诊断。从病因分析有淀粉样变心肌病的可能。

淀粉样变性是一种多系统损害的疾病，以淀粉样物质沉积在不同组织器官的细胞外为特征，这些器官包括心、肝、肾及神经系统，这些沉积物导致广泛的器官功能受损和死亡。淀粉样变性分类是根据蛋白纤维的免疫化学分析进行的，原发性淀粉样变性特点为单克隆免疫球蛋白轻链沉积，与多发性骨髓瘤有关；继发性淀粉样变性与慢性炎症性病变（如骨髓炎、结核、梅毒、麻风病）有关，淀粉样物质为蛋白A。最少见的是家族性淀粉样变性，特征为血浆蛋白的前清蛋白（甲状腺转运蛋白）的突变。原发性淀粉样变性心脏受累最为严重，且预后最为凶险。50%的淀粉样变性患者心脏发生淀粉样物沉积，称之为心脏淀粉样变性。该病最明显的标志是“僵硬心综合征”，特征为早期心脏舒张功能损害，相比较收缩功能尚能维持，到疾病晚期才出现收缩功能障碍。尽管充血性心力衰竭见于大约25%淀粉样变性患者，但生存率低于6个月。同时，一半以上的与淀粉样变性相关的死亡都与心脏浸润有关。

本病例比较遗憾的是没有行组织活检，比如肥厚的舌体可进行病理检查以进一步明确诊断，从而给予相应的治疗。同时该病例提示我们今后遇到类似的病例可通过临床体格检查、生化检测、影像学检查、基因分析等诸多技术，来全面评估疾病的范围、程度及其并发症。另外该患者多份心脏彩超可见右室前壁突出心包内强回声团，如果当时病情允许行超声定位下穿刺活检将更有利于诊断。

来源：《心血管疑难病例解析》
作者：刘晓红
参编：李丽琪 米春林 郭江林 冀友瑞 来春林
页码：14-26
出版：人民卫生出版社