男性，68岁。

【主诉】

喘憋反复发作13年，加重20天，夜间不能平卧2天。

【现病史】

患者1997年曾于外院诊断为“急性心肌梗死”，予保守治疗，此后未规律服药；20天前活动后出现喘憋、胸闷，无胸痛，休息后缓解；2天前睡觉时从床上摔下，出现夜间不能平卧，且姿势改变时出现咳嗽、咳痰。入院后患者喘憋、气短、胸部隐痛，活动后明显加重，伴有咳嗽、咯白色黏痰、不能平卧。

【既往史】

否认高血压、糖尿病及传染病等病史。

【查体】

左下肺闻及湿啰音，心界向左扩大，心率123次／分，律齐，心前区可闻及收缩期杂音，肝脾不大，双下肢无水肿。舌暗，苔薄白，脉沉涩。

【辅助检查】

胸部X线片（图003‐1）示：肺水肿并双下肺感染改变；心尖部钙化，不除外室壁瘤可能；双侧胸腔积液，右侧叶间积液；右上肺高密度影。生化结果：心肌酶、肝肾功能正常。D‐二聚体：3129μg／L（0～300）。心电图（图003‐2）示：窦性心动过速，右束支传导阻滞，陈旧性前壁心肌梗死。超声心动图（图003‐3～图003‐5）显示室间隔破裂穿孔（因血栓封堵，无分流）：室间隔中间可见两处回声缺失，直径均约为0.4cm，其左室面血栓形成。彩色多普勒：未见明确过隔分流。左室腔中间‐心尖段可见两块不规则形中低密度团块影附着，团块部分相互连接，两团块大小分别为5.4cm×2.95cm、6.1cm×1.23cm。

图003‐1 胸片

图003‐2 心电图

图003‐3 超声心动图1

图003‐4 超声心动图2

图003‐5 超声心动图3

【入院诊断】

中医诊断：喘证（气虚血瘀）。西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前壁心肌梗死，心功能Ⅳ级；②心脏破裂（室间隔穿孔）；③肺部感染。

【治疗经过】

患者入院后完善相关检查，分别给予抗血小板、抗感染、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂以及活血化瘀中药等治疗措施。患者入院第3天终因循环呼吸衰竭而死亡。

【讨论】

气虚血瘀证贯穿于诸多疾病中，如心病、脑病、肝病、肺病、肾病、脾胃病等。如何深化研究心脉病证之气虚血瘀证是摆在我们面前的课题。临床上气虚证和血瘀证的因果关系如何？多数情况下可能是气虚导致血瘀，诚如《医林改错》所言“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”；然而目前气虚导致血瘀的过程尚缺乏物质形态学基础，理解起来还是不易。

本例患者摔伤后导致心脏破裂（室间隔两处穿孔），患者有血瘀证的全身表现，超声心动图发现左心室近心尖处有大量血栓影像，证实是血瘀证导致气虚证，随后发生气虚阳脱的病理结局。关于血瘀证导致气虚证的病机变化，在冠状动脉结扎动物模型上也得到了证实。目前结扎冠状动脉采用环缩术，即在冠状动脉前降支第1间隔支部位放置Ameroid缩窄环，克服了既往采用橡皮带结扎带来的用力不均一性，现已成功复制出冠心病血瘀气虚证模型。

益气活血治法在临床上取得了一系列成果，诸如经典方剂补阳还五汤治疗中风后遗症和冠心病心绞痛，具有益气活血作用之通心络胶囊的临床疗效则丰富了中医络病理论，其他如发挥速效作用的麝香保心丸、参芪益气滴丸等均取得了显著临床效果。如何进一步提高益气活血的临床疗效？我们认为应该从中医“风”的角度加以深化，将“风”引进冠心病领域也是目前人们继“毒”之后又一关注热点。

临床上动脉粥样硬化血栓相关性疾病（如心血管疾病、脑血管疾病、外周血管疾病、缺血性肾病、缺血性肠病，甚至代谢性心血管疾病糖尿病等）有一个共同特点，即发病迅速、变化多端、类似风证。“风”与冠心病的关联层出不穷：从冠心病的发病学来看，发病迅速、变化多端；从心绞痛发作部位、发作性质等不确定性也能联想至“风”；冠心病患者的心电图多变，诸如ST段的抬高与压低，新发左束支阻滞，阵发性左束支阻滞，室性心动过速，甚至心室颤动等，恶性心律失常机制——儿茶酚胺风暴更是反映“风性”。冠心病影像学［如造影观察到的冠状动脉TI MI血流变化、冠状动脉造影观察到的斑块形态多样性、血管内超声（IV US）或光学相干成像（OCT）观察到的易损斑块等］的多样、易损表现亦风也。从冠心病的治疗学来看，时间就是心肌、时间就是生命，也贯穿风性急变、抓紧时间救治之理念。

如何将风引进冠心病？我们认为动脉粥样硬化引起的急性心血管事件发病急骤，临床表现变化多端，类似中医风证；推测病位在心络，病因可能为风寒内侵、饮食不当、情志失调和年老体虚等。其病机包括虚实两端，实者，血瘀痰浊、郁腐成毒、热毒化风；虚者，久病入络、脉络失养、络虚风动。此热化之风或络虚之风，统称“络风”，也即动脉粥样硬化“络风内动”假说。冠心病急性心血管事件发生的病机为络风内动。外感六淫、毒随邪来，膏粱厚味、足生大疔，情志失调、毒邪变生，瘀血痰浊、郁腐生毒，多种渠道的“毒邪”导致毒损心络、心络变形、斑块破裂生风；此外，年老体虚、气血亏虚，久病入络、脉络空虚，络虚风动。此热化之风或络虚之风与冠状动脉斑块破裂过程有着内在的一致性（图003‐6）。

络风内动，当以息风通络之法。我们根据《别录》记载徐长卿“益气”，《福建民间草药》记载徐长卿“益气，逐风，强腰膝，解蛇毒”，为徐长卿“益气活血、息风通络”找到了依据。根据《太平圣惠方》记载“治恶疰心痛，闷绝欲死：鬼督邮（徐长卿）一两、安息香一两，做丸……”为其治疗急性冠状动脉综合征提供了依据。我们以徐长卿为君药，以威灵仙、人参、黄芪、三七等组成络衡滴丸，观察了90例不稳定型心绞痛患者，随机分为常规治疗组（30例）、络衡滴丸治疗组（30例）和通心络治疗组（30例），结果显示络衡滴丸治疗组患者心绞痛缓解的总有效率为93%，显著高于通心络治疗组和常规治疗组（P＜0.05，P＜0.01），且在降低血浆炎症介质水平（如C‐反应蛋白、白介素‐6、肿瘤坏死因子‐α、单核巨噬细胞‐1等）方面显著为优。推测络衡滴丸可能通过益气、活血、解毒、息风等环节起到稳定斑块、治疗心绞痛之作用。

图003‐6 动脉粥样硬化“络风内动”假说

来源：《心脏病学实践2011---中西医结合卷》
作者：胡大一 马长生 王 显
参编：赵海滨 陈可冀 陈凯先 张伯礼 朱海燕
页码：4-8
出版：人民卫生出版社