病史和相关检查

患者，女性，44岁。反复咳嗽、低热5年余，呼吸困难、腹胀、下肢水肿10天来诊。

查体：慢性病容，双肺可闻及湿性啰音，心脏浊音界向两侧扩大，心尖搏动弱，心音低而遥远，颈静脉怒张，肝大，腹水，下肢轻度水肿。

超声图片 如图2‐1‐220。

图2‐1‐220 中‐大量心包积液

A﹒左室长轴切面；B﹒心尖四腔心切面；PE：心包积液

超声描述 心脏各房室腔内径正常。升主动脉及主肺动脉内径正常。左室壁厚度正常，静息状态下未见节段性室壁运动异常，左室整体收缩功能正常。各瓣膜形态结构及启闭正常。心包腔内可见中～大量液性暗区。下腔静脉略增宽，塌陷指数略减低。各瓣膜血流频谱速度随呼吸变化幅度略有改变。

超声诊断 中～大量心包积液；下腔静脉略增宽，塌陷指数略减低。

临床最后诊断或病理诊断 浸润型肺结核，结核性心包炎。

【讨论】

心包积液系因心包脏、壁层受到刺激或损伤而发生。急性、迅速集聚的心包渗液比较少见，多由外伤、医源性心室壁穿刺或主动脉夹层而导致血液进入心包腔。心包积液大多数为慢性。

病因：心包积液的病因很多，可由病原微生物和某些代谢产物引起脏、壁层心包发生炎症反应，大多是一种伴发疾病，见于特发性或病毒性心包炎、结核性心包炎、尿毒症性心包炎、胶原性血管疾病、心肌梗死、黏液性水肿、硬皮病或肿瘤病变等。有些由全身各部位的病变所致，有些由各种物理因素和化学因素所致。引起心包积液的常见病因见表2‐1‐2。

表2‐1‐2 心包积液的病因分类

病理：心包积液绝大部分是由心包炎演变而来，多为渗出性。根据病因及炎症性质不同，积液可分为浆液性、纤维素性及浆液纤维素性、化脓性、出血性、新生物性、肉芽肿性等；根据病程又可分为急性、亚急性和慢性。病程在6周内为急性，6周至半年内为亚急性，超过半年为慢性。积液常为弥漫性，有的可为局限性。多数为纤维性，部分为浆液性。可痊愈。患急性纤维蛋白性心包炎时，在心包的壁层和脏层上附着一层纤维素渗出物，由浆液、纤维蛋白、白细胞、少许内皮细胞及变性坏死的组织所组成，这些渗出物可局限于一处或布满整个心脏表面。各种病因引起的心包炎都可产生血性渗出液，但以结核及肿瘤性最多见。肿瘤、外伤、结核及上腔静脉血栓形成，可导致淋巴液淤积及淋巴管破裂，引起乳糜性心包积液。

病理生理：心包积液引起的血流动力学变化，主要与心包腔内液体增长速度、液体量、积液性质、心包顺应性等因素有关。心包积液增长速度越快，积液量越多，对血流动力学的影响越大。急性纤维蛋白性心包炎一般不影响血流动力学，影响血流动力学变化的主要是渗出性心包炎。急性渗出性心包炎，其液体产生速度可超过心包代偿性扩张的程度，使心包腔压力急剧升高，150～200ml心包积液就可引起心包填塞。此时，心包腔内压力迅速上升，心房及心室的舒张活动受限，使心室的舒张压升高，心室舒张充盈受限，心室充盈急剧下降，导致心排血量减少，收缩压下降，体循环静脉和肺静脉压升高，可导致严重的血流动力学障碍，发生急性循环衰竭。心包压力增加缓慢者，即使液体量达到1000～2000ml，心包腔内压力可无明显升高，血流动力学无明显变化。

临床表现：取决于积液对心脏的压塞程度，轻者仍能维持正常的血流动力学，重者出现循环障碍或衰竭。呼吸困难是心包积液时最突出的症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血等有关。也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。此外尚可有发冷、发热、心前区或上腹部闷胀、乏力、烦躁等。体征主要有心脏浊音界向两侧增大；心尖搏动弱；心音低而遥远；大量渗液可使收缩压降低，而舒张压变化不大，故脉压变小。按心包积液对心脏的压塞程度，脉搏可正常、减弱或出现奇脉。大量渗液可累及静脉回流，出现颈静脉怒张、肝大、腹水及下肢水肿。

常见超声表现

M型超声心动图可对本病可作出明确诊断，但是M型超声心动图不能全面反映心包积液的分布情况，定量估计积液量的误差可能较大。二维超声心动图为检查本病的最佳方法，优于M型超声心动图。二维超声心动图可在多个二维平面上观察心包积液的部位、范围及其与周围组织结构的空间关系，能全面观察心包积液的分布情况等。左心室长轴切面可观察到左室后壁及右室前壁心包内液性暗区；左心室短轴切面可显示左心室不同水平及部位的心包积液。

超声心动图把心包积液量分为微量、少量、中量及大量四个等级。

1﹒微量心包积液 心包腔内有液体30～50ml，局限于房室沟附近的左室后下壁区域，收缩期出现，舒张期可消失。超声心动图取左室长轴切面，M型和二维超声心动图显示左室后壁心包腔内液性暗区宽约0.2～0.3cm，而右室前壁不出现液性暗区，见图2‐1‐221。

2﹒少量心包积液 心包腔内液体约50～100ml，收缩期及舒张期均可见。

（1）M型超声心动图：左室后壁心包腔内液性暗区宽0.3～0.5cm左右，而右心室前壁心包腔内无液性暗区。

（2）二维超声心动图：在左室长轴切面上，积液可仅局限于左室后壁的后方、房室瓣环远端的左室后方，而心脏的前方、外侧和心尖部通常无液性暗区。在胸骨旁二尖瓣水平短轴切面，左室后壁心包腔内出现小弧形或月牙形液性暗区，见图2‐1‐222。

图2‐1‐221 微量心包积液PE：心包积液

图2‐1‐222 少量心包积液PE：心包积液

3﹒中量心包积液 心包腔内液体100～500ml。

（1）M型超声心动图：心尖及心室波群切面上，左心室后壁心包腔内液性暗区宽0.5～1.0cm，见图2‐1‐223，右心室前壁心包腔内液性暗区宽约0.2～0.5cm；主动脉根部运动幅度减低，左心房后心包腔内偶见少量液性暗区。

（2）二维超声心动图：积液主要局限于左室后壁区域，也可少量存在于前侧壁、心尖部，左房后方偶可见液性暗区，见图2‐1‐224。在大动脉短轴切面，右室流出道前方可见液性暗区，见图2‐1‐225。在心尖四腔心切面上，右室、左室侧壁、心尖部也可检测到液性暗区，如图2‐1‐226所示，液性暗区位于右房顶部及左心室外侧。剑突下四腔心切面液体位于右室前壁、心尖部和左室后壁。

图2‐1‐223 M型超声心动图显示中量心包积液，积液位于左室后壁PE：心包积液

图2‐1‐223 M型超声心动图显示中量心包积液，积液位于左室后壁PE：心包积液

图2‐1‐225 房间隔缺损患者，大动脉短轴切面显示中量心包积液PE：心包积液

4﹒大量心包积液 心包腔内液体超过500ml，积液包绕整个心脏，此时心脏在液体内摆动，即收缩期向前、舒张期向后。

图2‐1‐226 中量心包积液，心尖四腔心切面显示积液位于左室侧壁及右房顶部PE：心包积液

（1）M型超声心动图：左室后壁心包腔内液性暗区宽度约为1.0～2.5cm，右心室前壁心包腔内液性暗区宽度约为0.5～1.5cm；左心室后壁与室间隔同向运动；收缩期二尖瓣运动曲线EF斜率减低，右室前壁活动度增大及形态异常，可呈波浪式运动或塌陷征（图2‐1‐227），此时可能伴有心包填塞。

（2）二维超声心动图：整个心包腔内均可见较宽的液性暗区，液性暗区宽度大于2.0cm；心脏舒张受限，心腔内径缩小；部分患者可由于心包腔内压力

图2‐1‐227 大量心包积液

M型超声心动图示右室前壁与室间隔成同向运动，舒张早期右室前壁塌陷（上一个箭头所示），二尖瓣运动曲线EF斜率减低

过高而使右心室前壁、右心房后壁等部位出现凹陷（图2‐1‐228）。由于心包腔内有大量液体，心脏游离在液体内，出现前后或左右摆动，即心脏摆动征。升高的右房压可使下腔静脉、肝静脉扩张（图2‐1‐229）。

（3）彩色和脉冲多普勒：下腔静脉和肝静脉血流速度减慢，可见红色逆向的血流信号。

目前心包积液的估测有多种方法，比较简单、实用的方法是根据液性暗区宽度来估计积液量。一般认为，如果液性暗区宽0.3～0.5cm，液体量50～100ml；液性暗区宽0.5～1.0cm，液体量100～300ml；液性暗区宽1.0～2.0cm，液体量300～1000ml；液性暗区宽2.0cm以上时，液体量在1000ml以上。

鉴别诊断

主要与左侧胸腔积液和心外脂肪垫的鉴别。

1﹒左侧胸腔积液 胸腔积液时左室后壁与降主动脉的距离不变，左心室长轴切面显

图2‐1‐228 大量心包积液

A﹒显示心尖部积液，厚度达35mm；B﹒左室短轴切面；C﹒大量心包积液使右室前壁受压塌陷；D﹒大量心包积液使右房壁受压塌陷PE：心包积液

图2‐1‐229 大量心包积液，肝静脉明显扩张

示液性暗区出现在降主动脉后方；而心包积液时液性暗区出现在心脏周围，左室后壁与降主动脉的距离加大。此外，左室后方存在大量液性暗区，而右室前方无液性暗区，通常提示为左侧胸腔积液，而非心包积液。

2﹒心外脂肪垫 左心室后壁心包腔内无液性暗区，加大增益，脂肪垫可出现点状回声。

注意事项及误诊漏诊原因分析

1﹒超声心动图检查心包积液操作简便，诊断迅速，并可动态观察心脏内部结构、心包积液程度和分布范围。但是，对于微量及少量心包积液，由于积液主要位于左室后壁后方的房室瓣环处，此时如果仪器的增益调节不当，可能会漏诊。同时需要注意的是，当发现微量或少量心包积液时，不要轻易诊断为急性心包炎，有时正常人或高血压患者左心室后壁心包腔内有少量或微量液体，但不需治疗即可消失。另外，慢性风湿性心脏病、扩张型心肌病、心力衰竭等心包腔内可出现少量积液，多无重要病理意义。

2﹒心包积液的液性暗区较小时，与心外脂肪垫不易鉴别。M型与二维超声心动图检查时可将心外脂肪垫误诊为心包积液。一般来讲，脂肪垫的回声稍高于液体，与真正的液性无回声区有所不同。

来源：《超声医学》
作者：唐 杰 姜玉新
参编：姚克纯 尹立雪 赵博文 张梅 王建华
页码：261-267
出版：人民卫生出版社