【病例1】

病史和相关检查 患者，女性，63岁，8小时前无诱因出现胸闷、心悸、胸痛，为压痛，伴后背痛，无大汗，含服硝酸酯类药物10分钟后疼痛缓解。心电图示：V1～V4导联ST段抬高，T波倒置。冠状动脉造影示：前降支近端限局80%狭窄，前降支远端30%～40%狭窄。

超声图片 如图2‐1‐148。

图2‐1‐148 M型超声示左室前间壁无变薄，运动减弱，后壁运动良好

超声描述 左室各壁心肌未见节段性变薄，前间壁、前壁的中间段和心尖段向心运动减弱且不协调，其余室壁向心运动良好。左室内径正常范围。左室壁未见限局扩张，左室EF57%。

超声诊断 左室前间壁、前壁节段性运动减低，左室收缩功能正常。

临床诊断 冠心病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅰ级。

【讨论】

冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）功能性血管痉挛导致的心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。

1﹒冠状动脉解剖和心肌供血 大多数的心脏由左右冠状动脉供血，左冠状动脉多起始于主动脉的左冠窦，内径约为4～5mm，在肺动脉后方沿冠状沟走向前外方，分出左前降支和左旋支。右冠状动脉多起始于主动脉的右冠窦，内径约为4～5mm，在肺动脉右侧方沿冠状沟向后走行至心脏后面，在心尖处与左前降支终末的细小分支吻合。冠状动脉的起源、分支走行和终止点均可出现变异和畸形。

一般来说左冠状动脉供应心脏的左半侧，右冠状动脉供应心脏的右半侧。左前降支供应左室前壁中下部、室间隔前三分之二、二尖瓣前外乳头肌和左房。左旋支供应左房、左室前壁上部、左室外侧壁、心脏膈面左半部或全部及二尖瓣后内乳头肌。右冠状动脉供应右室、室间隔后三分之一及心脏膈面的右侧或全部。冠状动脉供血区域有明显的个体差异。

2﹒心肌缺血的定位‐左室壁的节段划分 目前广为接受和应用的是ASE推荐的二维超声切面16节段分析方法（图2‐1‐149）。16节段分析方法应用3个长轴切面和3个短轴切面，分别为左室长轴切面、心尖四腔切面、心尖两腔切面、左室短轴二尖瓣口水平切面、乳头肌水平短轴切面和心尖短轴切面。16个节段分别由心底部的6个节段、心中部的6个节段和心尖部的4个节段组成，他们的名称是底前间隔、底前壁、底侧壁、底后壁、底下壁、底后间隔、中前间隔、中前壁、中侧壁、中后壁、中下壁、中后间隔、心尖前壁、心尖侧壁、心尖下壁和心尖间隔。16个节段中的任一节段均可在2个切面上显示出来，长轴和短轴切面相互重叠，相互补充。

三维超声的17节段分析方法借鉴了二维超声切面16节段分析方法，仅增加了心尖部的容积块（图2‐1‐150）。

图2‐1‐149 左室壁二维16节段划分及冠脉供血示意图

常见超声表现

超声心动图判定左室壁节段性运动异常是诊断心肌缺血的主要依据，它可反映心肌缺血的部位、范围和程度。冠状动脉狭窄＞70%时，超声可显示该灌注区心肌出现节段性运动减弱，此时心肌无明显变薄和回声增强（图2‐1‐151）。

临床上最基本和最常应用的方法是M型和二维超声，主要包括两个观察指标：①收缩期某节段心肌的心内膜向心运动幅度，即心内膜向心位移的最大距离；②收缩期某节段心肌的室壁增厚率，计算方法是用室壁的收缩期厚度减去舒张期厚度，再除以舒张期厚度，乘以100%。M型超声用于精确计算和定量分析，二维超声用于目测定性判断和指导M型取样。较理想的二维超声图像能清晰地显示心内膜、心外膜及其运动轨迹，是准确判定左室壁收缩期节段性运动异常的基础。

图2‐1‐150 左室壁及室腔三维17节段分割示意图

图2‐1‐151 M型超声测量收缩期室壁增厚率，ΔT：收缩期室壁增厚率，PWs：左室后壁收缩期厚度，PWd：左室后壁舒张期厚度

1﹒目测及定性分析 ①运动正常：收缩期心内膜向心运动幅度大于5mm，室壁增厚率大于30%；②运动减弱：收缩期心内膜向心运动幅度在2～4mm之间，或较正常室壁减弱50%～70%，室壁增厚率小于25%，多见于不同程度的心肌缺血；③运动消失：收缩期心内膜向心运动幅度小于2mm，多见于急性心肌梗死区和陈旧心肌梗死瘢痕区；④矛盾运动：收缩期室壁向外运动，舒张期室壁向内运动，与正常节段心肌运动方向相反，多见于急性心肌梗死区和陈旧心肌梗死室壁瘤膨出区；⑤运动增强：收缩期心内膜向心运动幅度和室壁增厚率明显大于正常值，多见于急性心肌梗死的未受累心肌、负荷超声检查和高血压病等高动力状态；⑥运动不同步：左室壁各节段向心运动的时间有明显的差异，某些节段出现收缩延迟或收缩后收缩现象，动态观察显示扭曲状或不协调的室壁运动，可出现在心肌梗死、慢性心肌缺血或缺血性心肌病变的病人。

2﹒目测半定量分析 采用室壁运动计分法，用数字分别表示不同的室壁运动状态。

（1）室壁运动正常——1分。

（2）室壁运动减弱——2分。

（3）室壁运动消失——3分。

（4）室壁出现矛盾运动——4分。

（5）形成室壁瘤——5分。

（6）室壁运动消失伴室壁心肌瘢痕——6分。

（7）室壁矛盾运动伴室壁心肌瘢痕——7分。

如果某节段显示不清用0分表示，6分和7分室壁运动计分仍为3分和4分。将各节段的室壁运动得分总和，再除以节段数，得出室壁运动计分指数。室壁运动计分指数为1时表示心肌运动正常，大于1时表示心肌运动异常。指数越大，表示心肌运动异常的部位越多，程度越重。

3﹒评价心肌缺血的超声新技术 如何准确定量评价心肌缺血仍然是近年来的主要研究内容，许多仪器配置了可以直接或间接定量评价心肌缺血的超声新技术。这些新技术包括彩色室壁运动和声学定量技术、多普勒心肌组织成像、应变和应变率成像、负荷超声、心肌超声造影、超声组织定征技术和实时三维超声等。这些新技术既有各自的应用特点，又可以同时联合应用。

彩色室壁运动技术自动实时识别和跟踪血液与组织界面，以彩色梯度表示（图2‐1‐152，图2‐1‐153），其优点是直观、快速，缺点是受二维图像质量和人为操作误差的影响较大。

图2‐1‐152 正常人心尖两腔心切面彩色室壁运动技术（CK）舒张期显像

图2‐1‐153 正常人心尖两腔心切面CK技术收缩期显像

多普勒心肌组织成像直接提取的是低速、高振幅的室壁运动信息，包括组织速度显像、组织追踪显像、能量图和应变及应变率成像等。组织速度显像包括彩色二维或多普勒频谱速度图显示，前者用不同的色彩覆盖相应速度的心肌，可以较快速地识别室壁运动的方向和速度，提高目测判断的准确性；后者设置取样容积于某一节段，将该节段的心肌运动速度直接显示在频谱图像上，定量显示心肌的收缩和舒张速度（图2‐1‐154，图2‐1‐155）。

图2‐1‐154 正常人心肌组织速度图，心尖四腔心切面彩色二维显像

图2‐1‐155 正常人心肌组织速度图，间壁中间段纵向频谱速度显像

应变及应变率成像可实时评价心肌的变形，应变反映的是心肌变形的程度和心室几何形态的变化，应变率反映的是心肌局部收缩能力。显像方式有二维彩色图像、M型图像和应变及应变率‐时间曲线（图2‐1‐156）。初步临床应用表明应变及应变率成像是目前准确定量评价局部心肌功能和心肌存活的方法之一，其评价局部心肌缺血和心肌存活的敏感性和特异性均高于组织速度显像。与组织速度显像相似，明显的角度依赖性是其主要的局限性。

由于在安静状态下冠心病病人左室心肌缺血的表现可能不明显或没有心肌缺血，常规的超声心动图检查将不能观察到左室壁的节段运动异常，此时若给予心肌一定程度的负荷，明显增加心肌的耗氧量，导致心肌的供氧量低于耗氧量而出现心肌缺血的改变，表现为负荷后潜在的缺血心肌出现明显的室壁运动异常，这种检查方法称之为负荷超声心动图。负荷的方法包括运动负荷（运动平板试验）、药物负荷（多巴酚丁胺、腺苷等）和静态负荷（冷加压试验、心房起搏等）。大量的临床研究表明负荷超声心动图评价局部心肌缺血和心肌存活具有很高的敏感性和特异性，已成为临床检测心肌缺血的常用方法之一。

心肌声学造影是目前唯一能直接用于评价心肌微循环灌注的超声新技术，通过静脉注射含有微气泡的超声造影剂后，应用专门的超声显像技术直接观察左室心肌的微循环灌注情况。灌注正常的心肌包含足量的造影剂微气泡，二维超声图像上显示心肌回声呈较均匀一致的增强，而病变心肌由于供血量减低，局部的微气泡量减少，二维超声图像上显示局部心肌回声较正常心肌减低或回声不均匀，呈充盈缺损状态（图2‐1‐157）。如果用闪烁显像击破所有微气泡后，观察心肌微气泡的再充盈情况有助于判断潜在或轻度的心肌缺血。应用心肌声学造影无创性定量评价局部心肌血流量，可弥补冠状动脉造影不能显示心肌微循环的不足，能更准确地评价局部心肌缺血和心肌存活，具有很好的临床应用前景。

图2‐1‐156 正常人应变与应变率图像

A﹒心尖四腔切面组织速度彩色二维显像；B﹒间壁的彩色M型应变率图像；C﹒间壁的应变率‐时间曲线；D﹒间壁的应变‐时间曲线

超声组织定征技术是通过检测心肌的声学特征变化评价心肌病变的方法，主要检测射频信号，其常用指标有背向散射积分、校正背向散射积分、背向散射积分心动周期变化幅度和跨壁背向散射积分阶差等，用于定量评价心肌缺血和心肌存活。

实时三维超声能立体显示心脏的整体轮廓和局部节段，在一个心动周期内同时显示左室17个节段的运动情况，能更客观和直观地评价心肌缺血和左室重构，尤其是判断矛盾运动、室壁瘤形成和心肌运动不协调（图2‐1‐158）。同时在测量左室容积、射血分数和心肌重量方面较二维超声更准确，具有很好的临床应用前景。

鉴别诊断

1﹒心律失常引起的室壁运动异常 常见的是完全性左束支阻滞和预激综合征，表现为室间隔中下部心肌出现收缩后收缩或收缩运动峰值延迟，其运动幅度和室壁增厚率可减低。

图2‐1‐157 能量心肌声学造影图像

A﹒前间壁心肌梗死患者心尖四腔心切面，左室前间壁中下段心肌造影剂充盈缺损，显示为黑色（箭头所示），表明该处心肌微循环灌注障碍；B﹒正常人心尖四腔心切面，左室前间壁中下段心肌有造影剂充盈，显示为红色（箭头所示），表明微循环灌注正常

图2‐1‐158 17节段时间‐容积曲线

A﹒正常人各节段时间‐容积曲线排列整齐有序，起伏一致；B﹒心肌梗死患者各节段时间‐容积曲线排列交错杂乱，起伏不一

2﹒缩窄性心包炎 由于增厚心包造成的心室游离壁心肌的舒张受限和胸腔与心腔内压力的脱节，舒张期心室内压力的依赖性明显增强，导致室间隔出现明显的矛盾样运动或扭曲样运动，其运动幅度和室壁增厚率可正常或减低。

3﹒右心负荷过重 包括容量和阻力负荷过重，可出现室间隔与左室后壁同向运动或室间隔矛盾运动。

4﹒先天性冠状动脉异常 冠状动脉起源异常（如左冠状动脉异常起源于肺动脉）和冠状动脉瘘均可引起局部心肌缺血，导致室壁运动异常。

注意事项及误诊漏诊原因

尽管临床实践已证实了室壁运动计分法的准确性和敏感性，得到了广泛的应用，但单纯用这种方法作为判断心肌缺血的标准会有一定的局限性。因为任一节段的心肌运动都受到其邻近心肌运动的影响，如某节段心肌呈矛盾运动，其邻近心肌运动可能表现为运动减弱，尽管该节段的心肌是正常的。反过来亦是如此，运动增强的心肌可牵拉缺血心肌一起运动，造成判断上的不准确。常规经胸超声心动图检查轻度心肌缺血的敏感性较差，且易受病人透声条件、操作者手法、仪器条件和图像质量等因素的影响。负荷超声心动图技术可明显提高心肌缺血的检出率，其他新技术可较敏感和较准确地定量评价心肌缺血的部位和程度。

来源：《超声医学》
作者：唐 杰 姜玉新
参编：姚克纯 尹立雪 赵博文 张梅 王建华
页码：227-234
出版：人民卫生出版社