一、病史摘要

患儿，男，1岁3个月，因“咳嗽、气促8天，发热2天”入院。母孕早期有感冒病史，否认放射线接触及有害药物应用史。生后患儿有吃奶中断、吐奶、多汗等表现，剧烈哭吵后口唇、面色稍发绀。否认先天性心脏病家族史。查体：T 38℃，P 125次／分，R 50次／分，体重9kg，神志清楚，稍烦躁，面色稍苍白，唇周发绀；双肺呼吸音粗，肺底部可闻及中细湿啰音；心前区稍隆起，心率125次／分，心音有力、律齐，胸骨左缘2 肋间可闻及Ⅳ／Ⅵ级连续性机器样杂音，向左上颈背部传导，伴震颤，肺动脉第二音稍增强；腹软，肝肋下2.0cm，质软缘锐，脾肋下未及；双下肢不肿，双侧足背动脉搏动有力、对称，甲床无发绀，肢端暖；股动脉枪击音，毛细血管搏动征阳性。胸片：双肺内中带斑片影，肺多血表现，心影增大。超声心动图示先天性心脏病：①动脉导管未闭（漏斗型），肺动脉端4.2mm；②肺动脉高压（轻度）。

1﹒诊断

（1）先天性心脏病：动脉导管未闭。

（2）支气管肺炎。

2﹒处理措施

（1）抗肺部感染。

（2）早期根治动脉导管。

二、沟通背景知识

先天性心脏病（简称先心病）是小儿时期最常见心脏病，其发病率在活产婴儿中占0.7%～0.8%。我国每年有10万～15万患先心病的新生儿出生，如不治疗，约1／3 的患儿在生后1个月内因病情严重和复杂畸形而夭折，2／3 先心病患儿在1岁以内死亡。因此，早期诊断、早期治疗显得十分重要。目前诊断主要依据超声心动图检查，必要时行心导管或心血管造影确诊。

动脉导管未闭是常见的先天性心脏病之一。婴儿出生后10～15小时，动脉导管即发生功能性闭合。生后3个月至1岁，绝大多数已闭合，1岁以后仍未闭合即为动脉导管未闭。其临床表现与分流量大小及肺动脉压力大小有关。导管小到中等而肺动脉压力正常或轻度增高者，往往无症状，多在体检或因其他疾病就诊时偶然发现。部分患儿可有活动后疲乏、气急、多汗等现象。导管粗大、分流量较大者，除上述症状外，易发生反复呼吸道感染或肺炎、充血性心力衰竭及感染性心内膜炎。对超过1岁无法自然闭合者，可采取经心导管介入封堵动脉导管或外科手术结扎导管。1岁以内反复肺炎不能控制者可提前手术。

三、沟通内容及注意事项

1﹒诊断沟通

（1）首先告知目前诊断：先天性心脏病（动脉导管未闭）、支气管肺炎。

（2）先心病的病因目前尚不清楚，可能与母孕早期病毒感染，接触放射线，服用特殊药物等有关，而肺炎是先心病最常见的并发症，患儿多因呼吸道感染就诊时发现先心病。

2﹒治疗沟通

（1）首先控制并发症，针对肺炎积极抗感染治疗，需要行痰培养检查明确病原。

（2）待肺炎控制之后，早期根治动脉导管未闭，手术方式可选择经心导管介入封堵动脉导管或外科手术结扎导管。前者具有创伤小、不遗留瘢痕、住院时间短、一般情况下无需输血等优点。

3﹒预后和随访沟通

（1）安慰患儿家属不必焦急、恐慌。

（2）肺炎作为先心病的并发症，经过正规抗感染治疗，大多能够得到有效控制。

（3）近年来随着心内、外科技术的不断提高，动脉导管未闭早期介入或手术治疗的预后均良好，治愈者生活质量可达到正常人水平。

4﹒费用沟通

根据病情不同治疗费用可能会存在差异，目前动脉导管未闭介入治疗费用为2.5万～3万元。

来源：《儿科临床教学案例解析.医患沟通篇》
作者：李廷玉 李秋
参编：冉素娟 符州 程茜 朱朝敏 付跃先
页码：34-36
出版：人民卫生出版社