【一般情况】

男，88岁，汉族。

【主诉】

反复胸闷、头晕1年。

【病史摘要】

患者近1年来无明显诱因下出现胸闷、头晕，无胸痛、心悸。查心电图提示三度房室传导阻滞，收入院治疗。既往有2型糖尿病病史多年，现予以诺和灵30R24U／早，20U／晚餐前皮下注射，未监测血糖。去年在笔者医院行前列腺癌切除术。

【查体】

P30次／分，BP120／80mmHg，神志清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界向左下扩大，心率30次／分，律齐，瓣膜区无杂音。腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

【辅助检查】

血尿便常规、肝肾功能、凝血、电解质无异常。BNP3915ng／L。

【诊治过程】

入院后完善术前检查，行永久性起搏器植入，术后患者安返病房，左侧锁骨下静脉切口处及右下肢股静脉穿刺处予加压止血，穿刺处无渗血、渗液，起搏心率设定为60次／分。

【护理问题】

1﹒活动无耐力：与心律失常导致心排血量减少，组织缺血、缺氧有关。

2﹒焦虑：与心律失常反复发作，对治疗缺乏信心有关。

3﹒潜在并发症：猝死。

【护理措施】

术前护理

1﹒心理护理：消除紧张情绪，安慰患者术前可正常进食。

2﹒常规遵医嘱行抗生素皮试。

3﹒使用留置针建立静脉通路。

4﹒完善各项检查，了解脏器功能。

5﹒左上胸部，包括颈部和腋下备皮。

6﹒训练床上大小便，以免术后由于卧床体位而出现排便困难。

术后护理：

1﹒患者术后24小时绝对平卧位，之后可取左侧卧位和平卧位，使电极和心室壁接触良好，避免右侧卧位。

2﹒持续心电监护，密切观察起搏器的功能。

3﹒伤口处沙袋压迫6小时，观察伤口有无渗血，及时更换敷料，保持局部干燥。

4﹒遵医嘱使用抗生素预防感染。

5﹒教会患者数脉搏，告知患者勿用力咳嗽，防止电极脱位。

【护理体会】

近年来，起搏器安装技术日趋完善，人工心脏起搏器在临床上得到越来越广泛的应用。但是患者对这种手术可能不甚了解，不免会紧张，有恐惧感，而精神紧张可诱发心律失常，增加手术困难。因而术前应耐心安慰患者，做好细致的思想工作，解除其恐惧与焦虑。这样不但可增强患者的信心，也可增加患者对医护人员的信任，从而更利于合作。对于不能耐受的患者，术前可常规用镇静药。

心脏起搏术后患者均应进行心电监测，观察起搏与感知功能是否正常。起搏阈值增高常为导管脱位的早期征兆，如有可疑时需床边摄片核实。常规记录12导联体表心电图，以备日后对照。局部护理：永久起搏器多放置在锁骨下皮下脂肪与肌筋膜之间的囊袋中，切口有一定长度，而且皮下组织的分离可引起渗血和渗液，而局部较多的渗出液可影响起搏功能，故起搏器放置后需用沙袋压迫6～8小时。因局部解剖关系，沙袋不易稳妥地放置，应定时检查并调整沙袋位置，确保压迫效果。手术次日应换药，了解切口渗血等局部情况，注意皮下囊袋附近有无淤血斑，这常是游离皮下囊袋过浅造成，对该处皮肤尤应保持清洁，以防发生缺血性坏死。要严格无菌操作，以免切口感染。全身护理：手术后为保证导管不移位，需保持平卧3～5天。卧床期间要注意口腔护理及全身状况的护理，卧床休息可使躯干，尤其是胸部不做大幅度体位变动，应经常活动臀部及下肢，以防压疮形成及下肢静脉血栓，应进食易消化食物。

安置心脏永久起搏器前后的护理有其特殊性，良好的护理工作是患者顺利康复的保证。

来源：《心血管临床特殊病例剖析》
作者：布艾加尔.哈斯木 孟晓萍
参编：胡大一 袁斌斌 李新 蔡伟 古丽扎尔•买买提明
页码：260-262
出版：人民卫生出版社