男性，39岁。

【主诉】

胸闷、胸痛、气短、乏力1个月。

【现病史】

患者1个月前无明显诱因突然出现胸闷、胸痛、气短、乏力，无心悸及其他不适，持续约1分钟后缓解。在河北省第四人民医院住院治疗，做冠状动脉CT A 示：冠状动脉多发混合型及非钙化斑块，前降支近段狭窄程度大于75%，前降支中段肌桥形成。诊断为：冠心病，不稳定型心绞痛；高脂血症。给予抗血小板聚集、抗凝、扩冠、降脂治疗。住院20天，仍有活动后胸闷，胸部隐痛。出院口服西药（阿司匹林肠溶片100mg，1次／日；阿托伐他汀每次10mg，1次／晚；单硝酸异山梨酯20mg，2次／日）及中药汤剂治疗（具体用药不详），症状仍时有发作，上5 楼途中因胸闷、气短需休息2～3次，为进一步治疗而来诊。现主症：情绪紧张或活动时出现胸闷、胸痛、气短、乏力，持续约1分钟缓解。饮食可，二便调，睡眠佳。舌暗淡，苔薄白，脉沉涩。

【既往史】

高脂血症病史8年，间断服用“辛伐他汀”，效果不佳。否认高血压及糖尿病病史。否认消化道溃疡、青光眼病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史。否认药物及其他过敏史。

【个人史】

生于原籍，久居本地，无长期外出居住史，未到过牧区、疫区。生活条件良好，抽烟史20年，每天1 盒；饮酒史20 余年，白酒每日3 两左右。无工业粉尘、毒物、放射性物质及传染病接触史。无性病及冶游史。

【查体】

T 35﹒7℃，P 60次／分，R 19次／分，BP 125／80 mmHg。

发育正常，形体偏胖，营养良好，语言流利，眼睑无水肿，唇无发绀，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心尖搏动位置及范围均正常。心前区未触及震颤和摩擦感。心界正常。心率60次／分，心律规则，第一心音低钝，心音无分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

【辅助检查】

肝肾功能正常；总胆固醇6.53 mmol／L，甘油三酯4.41mmol／L，低密度脂蛋白4.45mmol／L，极低密度脂蛋白0.88mmol／L；ET 37﹒8μmol／L，NO 49﹒1pg／ml；超敏C反应蛋白3.77mg／L。心电图示：窦性心动过缓；V3～V6 导联T 波低平／倒置，ST 段压低0.1mV。

【初步诊断】

中医诊断：胸痹心痛（心气虚乏，脉络瘀阻）。西医诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛；②高脂血症。

【治疗经过】

给予通心络4 粒／次，3次／日，口服；阿托伐他汀每次10mg，1次／晚，口服；阿司匹林肠溶片100mg，1次／日，口服；单硝酸异山梨酯20mg，2次／日，口服。服药1周后胸闷症状明显减轻，仍感乏力、胸痛、气短。活动后及天气变化时诸症加重。心电图无明显变化。服药半个月，患者胸痛、气短症状基本消失，活动后仍感胸闷、乏力。服药1个月后，日常活动已无明显胸闷，唯觉乏力。2010年11月10日心电图示V2～V6 导联T 波直立，ST 段轻度压低。患者坚持服用“通心络胶囊”治疗，胸闷症状未再出现，日间一般活动、上下楼梯、体育运动时均无不适，每晚散步4000m 左右无不适感。2010年11月30日复查心电图已大致正常。

【讨论】

冠状动脉狭窄程度决定了病情轻重。一般认为，冠状动脉狭窄大于70%就需要通过手术放置支架。络病理论认为：胸痹心痛病位在心之脉络，不仅可由心之脉络瘀阻引起，亦可因心之脉络绌急造成。络气虚滞是形成心络病变的重要因素。络气虚滞，运血无力，心络瘀阻致胸痹心痛，即冠心病心绞痛发作；络气虚滞，温煦无力，心络绌急亦可引起心痛猝然发作。心络绌急常在心络瘀阻的基础上发生，也可单独为患；心络绌急又可加重心络瘀阻。该患者长期抽烟，精神紧张，加之饮酒，均耗伤人体正气，“气者血之帅也，气行则血行，气止则血止”，王清任亦云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，心气虚乏，鼓动无力则气短、乏力；气虚运血无力，则血液运行失常致心络瘀阻，或加以情绪刺激致心之脉络绌急，故见胸部憋闷、疼痛。舌暗淡，苔薄白，脉沉涩为心气虚乏、脉络瘀阻之征象。因此我们选用以益气活血、搜风通络为原则组方的通心络胶囊治疗该病，切中病机。该药以人参为君，补益心气，气旺则运血有力，脉络自易畅通。水蛭化瘀通络，全蝎搜风通络，共为臣药。土鳖虫活血通络佐水蛭搜剔络中之瘀，蜈蚣搜风解痉、蝉蜕息风止痉佐全蝎搜风解痉以止脉络之绌急，赤芍活血散血并制人参之温，酸枣仁养血安神以防逐瘀伤正，共为佐药。降香、乳香、檀香、冰片芳香，引诸药入络通窍为使药。诸药配合，益心气扶正以固本虚，活血通络、搜风解痉以祛邪，气旺血行，心络畅通，临床诸症自能解除。

来源：《心脏病学实践2011---中西医结合卷》
作者：胡大一 马长生 王 显
参编：赵海滨 陈可冀 陈凯先 张伯礼 朱海燕
页码：1-2
出版：人民卫生出版社