一、简要病史

患者，男性，67岁，因“风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全”入院，欲行“体外循环下二尖瓣置换术”。既往：风湿性心脏病史二十年。查体：神清，一般状况好，心功能Ⅱ级，查体合作，BP 136／63mmHg，HR 87次／分，SpO 2 97%，体重72kg，双肺呼吸音清，双侧对称。心律齐，心尖区可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期吹风样杂音。心电图示电轴左偏、二尖瓣型P波、左心室肥大和劳损。超声心动：左房、左室增大，左心房收缩期中度反流EF 0﹒52。术前化验检查：血常规：WBC 7﹒2×10 9／L，HGB 102g／L，Hct 34﹒7%，PLT 174×10 9／L。血生化：肝肾功能正常。凝血功能：PT 11﹒5秒，APTT 24﹒3秒，INR 0﹒96，Fbg 3﹒37g／L。

二、临床诊治经过

术晨禁食水，入室后监护：BP 145／90mmHg，HR 86次／分，SpO 2 98%，生命体征平稳，给予面罩吸氧。开放外周静脉通路，桡动脉置管测压。全麻行气管插管机械通气。在体外循环下行二尖瓣置换术。手术过程中全程使用血液回收机收集、滤过、分离术野出血并回输。体外循环停机后，将机器内余血经血液回收机处理后，回输体内。给予鱼精蛋白拮抗后，效果欠佳。伤口渗血量较多。Sonoclot检查示ACT时间延长，凝血斜率降低。给予新鲜冰冻血浆800ml后，凝血功能恢复正常。术中HGB维持在67～106g／L之间。术中共计：出血2600ml、尿量2400ml。给予晶体液1700ml、胶体液2000ml、新鲜冰冻血浆800ml、自体血回输1500ml。术毕病人生命体征平稳，带管回CCU继续监护治疗。

三、相关知识链接

心脏手术围术期出血量较多，大量岀血及异体血的输入造成病人术后并发症发生率增加，死亡率上升。所以，做好心脏手术围术期的血液保护，减少异体血的输注量的问题在近年来受到了广泛的关注。而心脏手术围术期的血液保护是一个系统工程，包含着术前、术中和术后等多方面的工作，只有积极地采取各种综合措施，才能有效地减少心脏手术围术期异体血的输注量，改善病人的预后。

根据文献报道，在所有的心脏手术病人中，10%～20%的病人消耗了大约80%的心脏手术用血。故术前确认高危病人，围术期仔细全面地施行血液保护的措施，可大大降低围术期血液制品的使用量。在心脏手术围术期，有六种因素与出血量增加密切相关，是围术期出血量增加的高危因素：①高龄病人；②术前低红细胞容积（包括术前贫血及低体重）；③术前服用抗血小板或抗血栓药物；④二次手术或复杂手术；⑤急诊手术；⑥存在非心脏性的并发疾病。

术前贫血的病人，应在手术前积极治疗贫血，补充铁剂，必要时给予促红细胞生成素（EPO）改善病人的贫血状况。术前14天每天1次皮下注射300IU／kg，连续应用EPO至少5天后，能增加红细胞、血红蛋白和网织红细胞数，并在2周后达到最大效应。但EPO应用于心脏病人的安全性尚有待于更多临床资料的支持。

术前服用噻氯吡啶和氯吡格雷抗凝的病人心脏手术前应停药5～7天，以减少术中出血量。但应注意的是对于使用药物洗脱支架的病人，突然停药有引起支架血栓的危险，可以考虑在术前使用短效的GP2b／3a抑制剂做替代疗法。无急性冠脉综合征的择期手术病人应在术前停用阿司匹林，以减少术中出血量。

术前预存式自体输血及血液稀释式自体输血，可在术前保存部分血液，在术中再回输体内发挥其作用。对于术前存在低血容量、贫血（Hb＜100g／L）、凝血异常、充血性心衰或近期心肌梗死、严重肺疾病、不稳定型心绞痛或射血分数小于45%等情况的患者，不适宜用此方法。因此使得保存式自体输血在心血管手术的应用受到了限制。

心脏手术期间，使用红细胞回收仪对岀血进行回收，经过清洗、离心，可得到Hct达50%～55%的洗涤红细胞，而原血液中90%以上的游离血红蛋白和活性物质被清除。大量文献报道，心脏手术期间使用红细胞回收无中枢神经系统副作用、不增加感染概率、不增加溶血及脂肪栓塞的发生率，并且因清除了大部分的炎性因子，降低了全身性炎症反应，从而降低了术后并发症的发生率。由于心脏手术的特点，进入红细胞回收仪的红细胞质量非常好，红细胞损伤小，且不含像骨科手术中常见的组织碎片、脂肪粒等杂质。并且在体外循环结束后可对机器内余血进行清洗后再回输体内，避免了余血内肝素等残余物质对机体凝血功能的影响，既回输了余血，又对机体的凝血功能影响较小，是心脏手术期间较好的血液保护方法。当红细胞回收量较大时，因仅回输了红细胞，而凝血因子和血小板丢失过多，可对机体的凝血功能产生影响，应注意及时补充新鲜冰冻血浆和血小板。在体外循环结束后，也可通过体外循环机将余血直接回输体内。由于直接回输的体外循环管路余血仍是肝素抗凝的，为了保持体内鱼精蛋白中和肝素的效果，要求每回输100ml余血，即应及时静脉追加5mg鱼精蛋白。若经历体外循环时间较长，则管路余血中可含有较高的游离血红蛋白及补体激活物，对机体可能产生不利的影响，最好经红细胞回收仪清洗后再输入体内。

围术期对输血指征的严格把握也是减少输血量的重要措施。在2007年版《美国胸外科医师协会／心血管麻醉医师协会心脏手术围术期输血及血液保护指南》中认为，当术中血红蛋白水平降至60g／L以下，术后血红蛋白水平降至70g／L以下时，输注红细胞是合理的，可挽救病人的生命。对于合并重要脏器（如中枢神经系统及肠道）缺血的病人，当血红蛋白水平达到100g／L时输注红细胞也不是不合理的。而血红蛋白水平达到100g／L以上时，输注红细胞并不能改善病人的氧运输，是不推荐的。在体外循环期间，因伴有一定的低体温，对于无脑氧含量降低危险（即既往脑血管意外史、糖尿病、脑血管病、颈动脉狭窄）的病人，可将血红蛋白水平维持在60g／L甚至以下。而对于存在重要器官缺血／损伤危险者，可将血红蛋白水平维持在70g／L或以上。在临床工作中，对于血红蛋白水平在60g／L以上的病人，还应根据病人当时的情况，综合考虑年龄、疾病的严重程度、心功能、出血量、化验结果等多种因素，掌控病人的输血指征。

输入血小板前应检查血小板计数。如血小板功能正常，血小板计数＞100×10 9／L，无须输血小板。大量出血病人血小板计数＜50×10 9／L是输血小板的绝对指征。血小板计数（50～100）×10 9／L，是否需要输血小板应根据是否存在潜在的血小板功能障碍、预计或进行性出血、大脑和眼出血等危险因素而定。若存在已知或可疑血小板功能障碍和微血管出血，即使血小板计数正常，也是输血小板的指征。

出血病人在输注新鲜冰冻血浆前如果有条件应行凝血功能监测（PT、INR和APTT）。如果PT、INR和APTT正常，无须输新鲜冰冻血浆。输新鲜冰冻血浆的指征包括：①PT超过正常值1.5倍，或INR＞2.0，或APTT超过正常值2倍；②病人输血量超过自身血容量（约70ml／kg），继发凝血因子缺乏，而又不能及时监测PT、INR和APTT；③紧急逆转华法林作用；④已知凝血因子缺乏而又不能获得特异的凝血因子；⑤肝素抵抗（抗凝血酶Ⅲ缺乏）。

输入纤维蛋白原前如果有条件应测定纤维蛋白原浓度。纤维蛋白原＞1.5g／L无须输冷沉淀。输冷沉淀的指征包括：①弥散性微血管出血，纤维蛋白原＜0.8～1.0g／L；②大量输血病人不能及时监测纤维蛋白原浓度，输冷沉淀以纠正弥散性微血管出血；③先天性纤维蛋白原缺乏病人。此外，纤维蛋白原浓度1.0～1.5g／L时是否需要治疗应根据潜在或进行性出血、狭窄腔隙（如大脑、眼）出血等危险因素而定。

四、回顾性点评

本例病人为老年男性，术前血红蛋白不高，故不具备术前预存式自体输血及血液稀释式自体输血的适应证。但术中红细胞回收是心脏手术期间血液保护的良好措施。本例病人术中出血量为2600ml，但因为红细胞回收的应用，术中血红蛋白维持在67～112g／L之间，避免了异体红细胞的输入，节约了资源，避免了异体输血的并发症。

在进行红细胞回收时，因回收过程中血小板和凝血因子的丢失，大量回输时，可能会引起病人凝血功能的异常。有作者认为，回收1000～2000ml是安全的，大于2000ml可造成患者凝血功能障碍，引起术中、术后大量渗血。故术中应严密监测凝血功能变化。凝血是一个动态的过程，传统的凝血监测方法只反映了凝血的部分过程，而且耗时较长，不能提供及时的、点对点的监测结果，对临床的指导意义有其局限的一面。Sonoclot凝血与血小板功能监测仪与传统凝血检测方法不同，可实时地对凝血的全过程进行床边监测，全面地了解血栓形成的时间、速率、强度及纤溶情况，为准确判断患者凝血功能提供依据。从而及时发现凝血功能异常，进一步提高自体血回输的安全性。

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来源：《临床输血个案精选》
作者：汪德清 李 卉
参编：于洋 庄远 吕毅 田鸣 马曙轩
页码：53-56
出版：人民卫生出版社