患儿，女性，1岁，体重8.5kg，平时易感冒，喜蹲踞，哭闹，活动后口唇青紫明显【1】。7个月时体检发现心脏杂音，到当地医院就诊。诊断为：先天性心脏病，法洛四联症。为行进一步治疗来我院就诊。门诊以“先天性心脏病，法洛四联症”收入院。择期手术。

一、手术前的临床护理

（一）入院时

1．诊疗情况

入院查体：体温36.5℃、心率120次/分、血压90/55mmHg、呼吸30次/分。血氧饱和度65%。意识清晰、口唇发绀、左侧心脏杂音：第3～4肋间收缩期喷射样杂音。胸部X光片示：肺血少，右房室增大，属先天性心脏病。超声心动图示：右心房室增大，右室壁增厚，主动脉内径增宽，骑跨于室间隔上，骑跨率40%。右室流出道肌性肥厚狭窄，肺动脉瓣增厚粘连，左右肺动脉发育差。心电图示：窦性心率，电轴右偏，右心室高电压。血常规检查：血红蛋白150g/L【2】，血小板180×109/L，白细胞4.98×109/L。

思维提示

【1】发绀型先天性心脏病的患儿，常在活动后出现蹲踞，这样可增加体循环血管阻力，减少心隔缺损产生的右向左分流，同时也增加静脉血回流到右心，从而改善肺血流。护理上应遵医嘱给患儿做好氧疗，防止缺氧发作，指导家长发现患儿蹲踞时不要强拉起患儿。

【2】患儿血红蛋白150g/L：血液黏稠；由于动脉血氧分压降低，氧合血红蛋白减少还原血红蛋白增加，使血液黏稠，肺动脉血流受阻。护理上注意指导家属让患儿适量饮水，防止血液浓缩，若血液黏稠可诱发脑栓塞。

2．护理评估

患儿年龄小，体重低，平时易感冒，哭闹时可能使发绀加重，缺氧发作，从而影响手术时机，增加术后护理风险。护士应指导家长做好术前准备，照顾好患儿，避免患儿哭闹，合理喂养。

3．护理思维与实践方案

（二）术后并发心脏骤停的护理配合

1．手术情况

患儿由于肺动脉发育差，无法行根治手术，选择姑息手术：锁骨下动脉至肺动脉人造血管转流术（改良B-T）【3】。使用3.5mmGore-Tex人工血管与右侧锁骨下动脉行端侧吻合，术中顺利，术后安返PICU。

2．术后情况

患儿返室后呼吸机辅助呼吸，呼吸频率30次/min，吸气压力16mmHg，呼气末正压0，吸入氧浓度40%。血气分析结果正常。芬太尼+力月西持续镇静。心率140次/min，血压90/55mmHg，经皮血氧饱和度88%。术后6小时，胸液量平均＜1ml/（kg•h），遵医嘱静脉泵入肝素kg*4mg=34mg,入24ml盐水中1ml/h持续抗凝，每日晨查凝血酶原时间及活动度+凝血活酶时间【4】。术后18小时，患儿心率138次/min，血压88/46mmHg，遵医嘱停镇静药。患儿清醒后躁动，口唇发绀【5】。血压突然下降至65/35mmHg，心率减慢至100次/min，氧饱和度下降至55%，立即行心外按压，简易呼吸器加压给氧【6】。血气分析结果示：pH 7.31，PaCO2 95mmHg，PaO2 28mmHg。静脉推注肾上腺素、5%碳酸氢钠，输入血浆200ml，补充血容量。6分钟后患儿心率150次/min，氧饱和度82%，血压100/60mmHg，继续呼吸机辅助呼吸。

思维提示

【3】B-T手术：将锁骨下动脉与肺动脉吻合，使肺部血流增加，改善紫绀等症状；促进肺血管发育，以利于二期根治手术。分流过大、过小都会危及患儿的生命，护理上应严密监测生命体征的变化，及时发现问题，及时救治。

【4】静脉泵入肝素：防止人工血管阻塞，影响肺血流。抗凝治疗存在出血的风险，护理上应做好评估和预防，每日定时检查凝血五项。

【5】患儿清醒后躁动，口唇紫绀：由于清醒后肺阻力升高，肺血流量减少，导致缺氧，心率减慢，血压下降，严重者导致心脏骤停。护理上应做到迅速识别，积极配合抢救。

【6】血压降低、心率减慢、氧饱和度降低，提示有效心排血量突然减少，若不及时救治，会造成心脏骤停。而且一旦发生，复苏困难。护理上应做到及时发现，积极配合医生做到有效的抢救。

3．护理评估

患儿年龄小，病情重，属于复杂先心病。姑息手术分流大小是否合适，直接关系到患儿的生命。静脉泵入肝素抗凝，有出血的危险。患儿清醒后肺阻力升高，易并发心脏骤停，早期有效复苏及复苏后期的护理极其重要。

4．护理思维与实践方案

（三）出院的健康宣教

1．诊疗情况

患儿各项生命体征正常，心肺复苏后，观察患儿意识清晰，瞳孔等大等圆，对光反射存在，肾功能正常。术后6天拔除气管插管，拔管后生命体征基本平稳，各项检查正常，于术后14天出院。护士指导家属帮助患儿长期服用抗凝药阿司匹林，并强心、利尿6个月【7】。

思维提示

【7】遵医嘱服用抗凝药：防止人工血管阻塞，护士应该向家长做好服药指导，出现异常情况及时就诊，定时复查。

2．护理评估

患儿年龄小，病情重。出院后必须在家属的辅助下长期服用抗凝药、强心利尿药。护士应该做好详细的出院健康指导。

3．护理思维与实践方案

二、护理评价

B-T分流术主要适用于肺血少，肺血管发育不良等复杂先心病患儿，分流量大小直接关系到患儿术后的临床表现及预后。分流过大，肺血流过多，易出现肺渗出的表现。分流过小，肺血流量过少，缺氧无明显改善，易造成肺阻力升高，严重者会出现心脏骤停，无法复苏。因此，心脏骤停是B-T术后严重的并发症之一，对于生命体征的观察尤其重要（心率、血压、血氧饱和度）。特别是当患儿从镇静状态逐步转为清醒时，应重点观察各方面的反应，如：通气的变化、血氧饱和度、心率、血压的变化，及早发现问题及时处理，避免发生不可逆的脏器损害。

三、安全提示

1．分流量大小的判断对术后有针对性采取治疗护理措施非常重要，具体判断方法及处理见经验分享部分。

2．抗凝 术后4小时胸液量＜1ml（/kg•h），静脉泵入肝素抗凝。拔除气管插管后改为口服阿司匹林，可防止血管阻塞、血栓形成。用药期间应观察伤口有无渗血、血痰、胸液量增多的表现，遵医嘱及时调整用量，定时检测凝血功能。

3．准确判断要求护士能够迅速识别心脏骤停的发生，对诱因做出准确的判断，及早发现，及时处理，以获得最好的心肺复苏效果。

四、经验分享

1．如何判断分流量的大小？分流过大或分流过小有哪些临床表现？应如何处理？

（1）正常分流表现：

动脉血氧分压40～50mmHg,血氧饱和度75%～85%。

（2）分流过大表现：

心率快、脉压差大、血氧饱和度＞90%、代谢性酸中毒、少尿、泡沫痰或血痰。处理：控制血压，降低FiO2，降低呼吸机条件，提高PaCO2，增加肺阻力，促进肺血管收缩。

（3）分流量过小表现：

发绀，血氧饱和度＜70%。处理：使用升压药提高血压，补充血容量，增加呼吸机条件，增加FiO2，降低PaCO2，降低肺阻力，促进肺血管扩张。如超声心动图提示分流血管阻塞，应进行外科二次手术，以解除血管梗阻。

2．肺阻力增高的表现有哪些？会造成怎样严重的后果？

患儿表现为呼吸机对抗，通气量下降、血氧饱和度下降，若不及时处理会使心率减慢、血压降低，造成心脏骤停。应遵医嘱给患儿适当的镇静，减少刺激，充分供氧。

3．造成本例患儿心脏骤停的原因是什么？

（1）患儿清醒后肺阻力升高，肺血管痉挛。

（2）分流量过小。

4．怎样提前做好抢救准备，避免突发事件的发生？

应备好各种抢救药（肾上腺素、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠），抢救设备（简易呼吸器、开胸箱）。严密观察患儿的各项指标，及时发现问题，及时处理。一旦发生心脏骤停应争分夺秒抢救。

来源：《心血管病临床护理思维与实践》
作者：郝云霞 李菀
参编：李庆印 石丽 吕蓉 马宝英 王宏艳
页码：213-218
出版：人民卫生出版社