【疾病概述】

妊娠合并心脏疾病时，人们通常希望以保守治疗为主，待分娩或胎儿成熟后再行手术以减少手术所可能引起的流产及早产发生。但当病情严重危及生命，手术不可避免时，在手术同时如何确保胎儿安全成为重要问题。目前，国内外多为心脏瓣膜置换术中同时行剖宫产术或子宫切除术。本例患者为二尖瓣置换术后机械瓣膜梗阻，心脏功能Ⅳ级，于妊娠31周＋5行体外循环下二尖瓣再次替换术，术后49天行子宫下段剖宫产术娩出一女活婴。

【病例介绍】

患者31岁，因“停经近8月，胸闷、气短1周”为主诉于2007年7月3日入院。

现病史：末次月经2006年12月2日，预产期2007年9月9日。患者入院前1周出现活动后心悸，胸闷，气短，逐渐加重，近2日静息状态下上述症状亦明显，且夜间不能平卧，端坐呼吸，机械瓣开瓣音消失。偶有咳嗽，无粉红色泡沫痰，无腹痛及阴道流血流液，急来我院。

既往史：患者因风湿性心脏病曾于1997年行二尖瓣置换术，术后规律口服苄丙酮香豆素（华法林）抗凝治疗，病情平稳，可承担日常体力劳动。患者因计划妊娠于2月前隔日口服华法林，妊娠后停用抗凝药。

体格检查：体温36.5℃，脉搏98次／分，血压110／70 mmHg，呼吸26次／分。端坐呼吸，胸前壁可见术后瘢痕，心尖区机械瓣开瓣音不明显。腹膨隆，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。产科查体：宫高28.5c m，腹围86c m，胎心率145次／分，臀位。

辅助检查：

心脏彩超：二尖瓣位可见人工金属瓣回声，仅一瓣片活动幅度较低，二尖瓣口血流速度明显加快，肺动脉收缩压约88 mmHg。

产科彩超：双顶径7.4c m，股骨长5.2c m，羊水深4.0c m，羊水指数14，胎儿颈部可见“U”型压迹。

心电图：窦性心动过速，心率123次／分。

入院诊断：1﹒孕2产0，妊娠30周＋3，臀位；2﹒胎儿脐带绕颈一周；3﹒风湿性心脏病，二尖瓣置换术后机械瓣梗阻；4﹒心功能Ⅳ级。

【治疗措施】

患者入院后给予地塞米松促胎肺成熟、降低肺动脉高压、抗凝、改善心功能治疗。上述治疗后，心功能有所缓解，心功能Ⅲ级。但经食管超声复查心脏彩超见金属瓣片增厚，活动幅度减低，二尖瓣口血流速度明显加快4.1m／s，跨瓣峰值压差约67 mmHg，平均压差约42 mmHg，关闭时探及少量反流信号。于2007年7月12日在全麻下行体外循环下二尖瓣再次替换术。术中产科医师全程胎心及超声监测，并使用药物抑制宫缩治疗，术后胎心监护，根据APT T调整肝素用量，监测胎儿宫内安危及生长状况，复查心脏、盆腔彩超及凝血功能无明显异常，保胎至38周＋4，于心脏二次换瓣术后49天，2007年8月30日在联合阻滞麻醉下行子宫下段剖宫产术娩出一女活婴，Apgar评分10分，出血200 ml。术后病情平稳，恢复良好，于术后6日出院。

【诊治评述】

1﹒治疗措施

本例患者二尖瓣置换术后机械瓣膜梗阻，心脏功能Ⅳ级，而手术期间正值妊娠31周＋5，如同时终止妊娠，回心血流增大，势必将加重心脏负担；术中应用大量抗凝药物，体外循环，产后大出血不可避免；且胎儿尚未成熟，早产儿存活率低。故施行心脏手术过程中：①以保胎为主，持续胎心监护，根据监护情况判断胎儿宫内安危，改善胎儿宫内乏氧状态，抑制宫缩，避免早产发生；②术中同时床旁彩超观察有无低氧血症引起胎儿颅内出血及胎盘早剥；③做好充分剖宫产准备，如早产不可避免或胎儿宫内窘迫持续存在，药物治疗无法改善则同时行剖宫产术终止妊娠，必要时切除子宫减少回心血量以保证患者安全。此病例在充分准备，严密监护，恰当处理下，保胎成功。

2﹒诊治关键

本病例的成功与心脏外科、麻醉科、超声科以及产科等科室的合作密不可分。产科医师在心外科行二尖瓣再次替换术的同时，严密监测胎心以及超声监测，及时给予硫酸镁、哌库溴铵抑制宫缩，术后在心功能恢复正常的情况下，根据APTT调整肝素用量，监测胎儿宫内安危及生长状况，平稳保胎至38周＋4，充分说明了各科室密切合作的重要性。

【临床经验】

心脏手术影响患者循环及呼吸系统功能，且心脏形态发生改变，需要较长时间恢复，在术后心脏重塑过程中，血流动力学改变可对胎儿产生影响。因此，术后保胎非常重要。本例患者术后转入产科病房，在继续妊娠过程中，规律应用肝素抗凝，根据APTT结果调整肝素用量防止血栓形成；定期胎心监护，观察胎儿宫内情况；复查心脏彩超，观察心脏恢复情况及肺动脉压力以评价心脏功能。本例患者保胎期间多次请相关科室医师会诊，共同讨论术后治疗及监测方案，通力合作。患者心脏术后恢复良好，保胎成功，于妊娠38周＋4接受子宫下段剖宫产术，以减少分娩时产妇因长时间宫缩引起的血流动力学改变，减轻心脏负担。同时也减少因急诊手术而造成早产的发生。

总之，瓣膜置换术后妊娠属高危妊娠，患者及家属应充分了解妊娠风险，规律抗凝，孕期在产科和心脏内科医师的共同监护下定期产前检查，评判心脏功能，适时终止妊娠，以确保母婴安全。

来源：《妇产科急重症与疑难病例诊治评述》
作者：张淑兰 刘彩霞
参编：王敏 辛兵 马晓欣 王敏 王臖
页码：248-250
出版：人民卫生出版社