一、病情介绍
患者男性，46岁。
主诉：咳嗽、咳痰、活动后气短3个月。
现病史：患者于2007年12月感冒后出现咳嗽、咳白色黏痰，同时出现活动后气短，当时无胸闷痛、心悸等，未引起重视，2008年2月患者咳嗽、咳痰加重，不能平卧，伴咯血，量不多，同时出现水肿、少尿，为求进一步诊治就诊于文水县医院，当时考虑心功能不全，肺部感染，多脏器功能不全，给予扩血管利尿、抗感染纠正低蛋白等治疗，疗效欠佳，为求进一步诊治入院收入本科，患者无慢性咳嗽、咳痰、胃灼热、反酸、腹痛、腹泻等症状，患者末次发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大便正常，小便量少。
既往史：否认高血压、糖尿病等，患有丙型肝炎，否认药物、食物过敏史，有吸毒史5年，否认手术、外伤史。

个人史：吸烟10年，每日10支，饮酒量不等。
家族史：否认家族性、遗传性疾病史。
查体：T 36.5℃，P 140次/分，R 21次/分，BP 100/83mmHg，H 158cm，W 75.5kg。精神正常，正力体型，反应正常。口唇无发绀，颈静脉怒张，双下肺呼吸音减低，可闻及湿啰音，心率140次/分，律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，肝颈静脉反流征阳性，移动性浊音阳性，双下肢、腰背部可凹性水肿。
辅助检查：
（2008-3-14文水县医院）心脏彩超：全心扩大，左室扩大为主，左室壁运动幅度弥漫性减低，心包积液少量，射血分数21.2%。
（2008-3-15文水县医院）肝功能：ALT 45U/L，AST 56U/L，TP 51g/L，ALB 32g/L，血钾4.0mmol/L，血钠133mmol/L，血氯92mmol/L。

心电图（2008-3-16）：窦性心动过速，肢导低电压，Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段水平压低，T波倒置或低平，V1导联P波终末电势（PtfV1）＞0.04mm • s。
本院（2008-3-20）血细胞分析WBC 7.1×109/L，N 69.3%，L 23.7%，RBC 3.98×1012/ L，Hb 131g/L，PLT 279×109/L；尿常规：蛋白（±）、红细胞（－）、尿胆原（－）；肾功能：BUN 8.72mmol/L，Scr 58mmol/L，血气：PO2 68.4mmHg，PCO2 36mmHg，pH 7.446；肝功能：ALT 55U/L，AST 38.4U/L，TP 57.3g/L，ALB 35.3g/L，A/G 1.6；CRP1 6.47mg/L。
胸片：右侧斜裂叶间积液，心影增大。腹部彩超：胆囊切除术后，未见异常。胸腔、腹腔超声：大量胸腔积液和腹腔积液。

本院心脏彩超；全心扩大，二尖瓣中量反流，三尖瓣大量反流，心包少量积液，左心收缩功能减低，左房45mm，左室舒张/收缩：64/52mm，右室26mm，右室流出道31mm，射血分数38%。E峰大于A峰。
入院心电图（2008-4-8）：窦性心动过速，肢导低电压，Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段水平压低，T波倒置或低平，PtfV1＞0.04mm • s。
入院诊断：中毒性心肌病（毒品性）
心脏扩大
心功能Ⅳ级
多浆膜腔积液
肺部感染
低蛋白血症
丙型肝炎
二、病例分析

（一）病例特点
1. 患者中年，男性，起病缓慢。
2. 病史主要特点 中年男性，有吸毒史5年。
3. 本次发病主要临床表现特点 咳嗽、咳痰、活动后气短、夜间不能平卧、水肿、少尿。
4. 阳性体征 P 140次/分，颈静脉怒张，双下肺呼吸音减低，可闻及湿啰音，心率140次/分，律齐，未闻及杂音，腹部膨隆，肝颈静脉反流征阳性，移动性浊音阳性，双下肢、腰背部可凹性水肿。
5. 辅助检查特点 白蛋白降低，心脏彩超：全心扩大，二尖瓣中量反流，三尖瓣大量反流，心包少量积液，EF 38%。胸腔、腹腔超声：大量胸腔积液和腹腔积液。心电图：窦性心动过速，T波异常。
（二）明确的诊断及依据
根据患者的病史、症状、体征、心电图和彩超等结果可诊断中毒性心肌病（毒品性）、心脏扩大、心功能Ⅳ级、多浆膜腔积液、肺部感染、低蛋白血症、丙型肝炎。

（三）鉴别诊断
因该患者心脏扩大、心衰的表现，故需鉴别如下：
1. 缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy，ICM）是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和（或）舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。患者常常有高血压、吸烟、高脂血症、糖尿病等高危险因素，长期冠心病发展的结果。
2. 扩张型心肌病 心脏彩超可见心室收缩功能减低，室壁运动弥漫性减弱，射血分数（EF小于45%）小于正常值；必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病），包括高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、缺血性心肌病、围生期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分泌性疾病如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗传家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、肺心病、心动过速性心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可诊断特发性扩张型心肌病。

3. 高血压性心脏病是由于血压长期升高使左心室负荷逐渐加重，左心室因代偿而逐渐肥厚和扩张而形成的器质性心脏病。高血压心脏病一般出现在高血压起病数年至十余年后，根据心功能变化情况可分为心功能代偿期和心功能失代偿期。在心功能代偿期，病人可无明显自觉症状，但在心功能失代偿期，则逐渐出现左心衰竭的症状，开始时仅在劳累、饱食或说话过多时感心悸、气喘、咳嗽，以后症状逐渐加重，上述症状呈阵发性发作，多表现为夜间阵发性呼吸困难并痰中带血，严重时可发生急性肺水肿。
4. 肥厚型心肌病是以心肌肥厚为特征。根据左心室流出道有无梗阻可分为梗阻性肥厚型心肌病和非梗阻性肥厚型心肌病，不对称性室间隔肥厚致主动脉瓣下狭窄者称特发性肥厚型主动脉瓣下狭窄。
5. 酒精性心肌病指发病与长期大量的酒精摄入（WHO标准：女性大于40g/d，男性大于80g/d，饮酒5年以上）有密切关系；具有典型扩张型心肌病的血流动力学变化、症状、体征及影像学所见；既往无其他心脏病史；戒酒6个月后临床状态得到缓解。

6. 围生期心肌病是指符合扩张型心肌病的诊断标准；妊娠最后一个月或产后5个月内发病；本病国内发病率约占产妇的0.023%。高龄、多产、多胎及有妊娠中毒史的产妇中发病率较高。本病预后较原发性心肌病为好。
三、进一步诊断的思路
患者无高血压、糖尿病、高脂血症等，且无心绞痛症状，无ST-T异常，目前不考虑冠心病和缺血性心肌病。需进一步排除扩张型心肌病。
四、入院后的辅助检查及提示意义
心脏彩超：全心扩大，左室扩大为主，左室壁运动幅度弥漫性减低，心包积液少量，射血分数21.2%。
五、治疗方案及病情转归

入院后给予利尿、扩血管、抗感染、抑制RAS和交感系统兴奋等治疗，患者病情缓解出院。于5个月后再次因“感冒”后咳嗽、咳痰、活动后气短入院治疗，治疗心功能不全为主，患者住院期间发生左侧大脑半球脑栓塞，复查心脏彩超心脏大小同前。患者已戒毒，1年后随访患者一般情况可，无活动后气短，行心脏彩超示心脏大小形态恢复正常。
六、最后诊断
中毒性心肌病（毒品性）
心脏扩大
心功能Ⅳ级
多浆膜腔积液
肺部感染
低蛋白血症
丙型肝炎

七、病例相关的问题及解答
（一）什么可引起中毒性心肌病？临床表现及治疗原则是什么？
引起中毒性心肌病的毒物有：氯、丙烯醛等刺激性气体；一氧化碳、苯等窒息性毒物；锑、砷等金属或类金属；氯甲烷、溴甲烷、毒品等。直接或通过神经-体液作用机体引起的心肌疾病。可发生心肌功能障碍、心肌纤维变性和坏死。常见症状有心悸、胸闷、乏力，严重时有心力衰竭、肺水肿、休克及猝死。心电图检查可发现心肌损害、心律失常及传导阻滞等改变。治疗原则除脱离接触与特效解毒外，与一般心肌炎及心律失常相似。
（二）毒品包括哪些种类？
法律明文规定的有鸦片、海洛因、甲基苯丙胺、苯丙胺类毒品（甲基苯丙胺除外）、大麻油、大麻脂、大麻叶、大麻烟、可卡因、吗啡、哌替啶、盐酸二氢埃托啡、咖啡因、罂粟壳。新型毒品有冰毒、摇头丸、氯胺酮、K粉、麻古等。

（三）海洛因对心脏的损害有哪些？
海洛因可以直接作用于心脏阿片受体，改变细胞内Ca2＋浓度，使心室肌细胞动作电位发生改变，导致其搏动频率加快；低浓度吗啡致心肌动作电位时间（APD）和有效不应期（ERP）缩短，高浓度则使之延长。β-内啡肽和强啡肽可使离体大鼠心脏发生心律失常。吗啡还可以通过神经（特别是迷走神经）、内分泌系统对心血管系统产生影响。海洛因的代谢产物能抑制血管运动中枢而间接对心脏产生影响，其中碱性化学物质可引起体内组胺释放。这两方面均可使心肌受累，导致临床上出现多种类型的心律失常。海洛因代谢产物与心脏阿片受体结合，通过抑制性鸟核苷酸调节蛋白抑制心肌兴奋-收缩偶联机制，使心肌收缩力减弱。海洛因粉中所含杂质，如奎宁等，也可对心肌产生影响。心肌受损后，心功能也相应受到了一定的影响，主要表现EF和（或）心脏传导系统异常，可出现心脏泵血功能低下。临床表现为心电图异常，其中以缓慢型心律失常最常见，表现窦性心动过缓或窦性心动过缓伴不齐、窦房传导阻滞、窦性停搏伴交界性逸搏，还可有室性、室上性期前收缩伴短阵性心动过速等。

八、专家点评
本病例的疑难之处及疾病特点：该患者中年男性，以咳嗽、咳痰、活动后气短为主要表现，心电图为窦性心动过速，心脏彩超全心扩大，左室扩大为主，左室壁运动幅度弥漫性减低，此表现与扩张型心肌病较符合，但结合患者有长期吸毒史，戒毒和积极控制心衰治疗，病情缓解。最终诊断为中毒性心肌病，为毒品所致心肌损伤。
该病例提示长期吸毒者，会引起心脏损害，出现心衰。在除外其他心肌病后可考虑中毒性心肌病。毒品引起的中毒性心肌病的治疗中，戒毒最关键，避免劳累，加强药物治疗，多数病人心脏大小和功能可能恢复。另外，此类心衰患者容易形成血栓，可能出现栓塞事件如脑栓塞，故应适当加强抗凝治疗。

来源：《心血管疑难病例解析》 > 第一章 心 肌 病
参编：刘晓红
页码：47-50
出版：人民卫生出版社