余×，男，62岁，因“反复胸闷、胸痛2年，伴呼吸困难，加重1＋小时”入院。2年前，活动后（爬坡）出现胸部闷痛，发冷，伴呼吸困难，多汗，且进行性加重，无黑蒙、晕厥，无端坐呼吸，无双下肢水肿，休息后很快好转，自服硝酸甘油后也可好转。1＋小时前，无明显诱因出现胸前区闷痛，以胸骨中下段为主，手掌范围大小，疼痛放射至背心，无头昏乏力，无恶心呕吐。入院查体：生命体征平稳。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率76次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，反跳痛，肌紧张，肝脾未扪及，肠鸣音不亢进，双肾区无叩痛。

问题1：该患者还应询问哪些病史？
1﹒患者胸痛的部位。
2﹒胸痛的性质、程度。
3﹒胸痛是否有放射痛。
4﹒疼痛持续时间。
5﹒胸痛是否伴有咳嗽、发热、吞咽困难等其他症状。
参考答案：1～5

问题2：该患者还应完善哪些体格检查？
1﹒心脏视、触、叩、听检查的完善。
2﹒脉搏与周围血管征的检查。
参考答案：1、2

问题3：该患者可行哪些实验室检查？
1﹒心电图检查。
2﹒放射性核素检查。
3﹒超声心动图检查。
4﹒血常规检查。
5﹒血清心肌酶学检查。
6﹒血、尿肌红蛋白检查。
7﹒心肌旋转蛋白T 及I 检查。
8﹒病情稳定后可行冠状动脉造影检查。
参考答案：1～8

问题4：患者心电图检查提示有ST 段压低，出现病理性U 波，目前患者诊断为心肌梗死。患者心肌梗死要与哪些疾病鉴别？
1﹒心绞痛。
2﹒急性心包炎。
3﹒急腹症。
4﹒急性肺动脉栓塞等。
参考答案：2、3、4（心绞痛是症状而不是疾病名）

问题5：目前该患者的治疗方案为何？
患者生命体征平稳，无并发症，治疗上：
1﹒加强监护，保持环境安静。
2﹒进行康复宣教，可让患者处于有依靠的坐位。
3﹒解除患者的疼痛。
4﹒心肌的再灌注治疗。
5﹒发生并发症时及时处理。
参考答案：1～5

问题6：患者的康复问题可能有哪些？
1﹒心血管功能障碍。
2﹒呼吸功能障碍。
3﹒体力和耐力的减退。
4﹒代谢障碍。
5﹒行为障碍。
参考答案：1～5

问题7：患者生命体征平稳后，即可进行康复治疗，在住院期间，患者的康复治疗包括哪些方面？
1﹒康复宣教。
2﹒坐位训练。
3﹒逐渐增加的床上肢体运动。
4﹒呼吸训练。
5﹒尽早让患者床边大便，防止大便用力与腹泻。
6﹒床边站立与行走训练。
7﹒上下梯的训练。
8﹒康复训练过程中注意监护与方案调整。
参考答案：1～8

问题8：心肌梗死后康复治疗的起点是患者在床上的坐起，原因是什么？
1﹒有依靠的坐位与卧位所消耗的能量是相同的。
2﹒坐位时可以消除卧床带来的不利影响。
3﹒坐位时心脏的负荷较卧位小。
4﹒缓解患者因卧床带来的心理不适。
参考答案：1～4

问题9：患者在院内经过治疗，准备出院，其出院标准是什么？
1﹒低水平运动试验阴性。
2﹒以患者正常节奏连续步行100～200m 无症状和体征。
3﹒上下1～2 层楼而无症状和体征。
4﹒3个标准达到其一即可出院，患者运动水平达到3～5个METs。
参考答案：1～4

问题10：患者出院后，进入Ⅱ期康复治疗，此期治疗的原理是什么？
参考答案：
Ⅱ期康复时间从出院到病情完全稳定为止，时间5～6周。其康复原理在于梗死的心肌形成瘢痕需要6周时间，在瘢痕形成以前，患者病情有恶化的可能。该期治疗主要是逐渐恢复一般的日常生活活动能力，运动能力达到4～6 METs。

问题11：Ⅱ期的康复治疗方案包括哪些？
1﹒一周一次的门诊随访与康复宣教。
2﹒逐步增加的家庭劳动。
3﹒逐步增加的文娱活动。
4﹒从室内逐步到室外的步行。
5﹒附近区域的购物。
6﹒医疗体操。
7﹒作业治疗。
8﹒性生活的恢复。
参考答案：1～8

问题12：Ⅱ期康复目标是什么？
参考答案：运动能力达到4～6 METs。对体力活动没有更高要求的患者可停留在此期。

问题13：患者病情稳定性完全建立后，进入Ⅲ期康复。Ⅲ期康复的原理是什么？
1﹒改善肌肉的适应性。
2﹒运动肌群的氧利用能力和代谢能力提高。
3﹒减低交感神经的兴奋性。
4﹒肌肉收缩的效率提高。
5﹒促进冠状动脉侧支循环的形成。
6﹒控制危险因素。
参考答案：1～6

问题14：Ⅲ期治疗方案有哪些？
1﹒有氧运动。
2﹒循环抗阻力训练。
3﹒医疗体操。
4﹒作业治疗。
5﹒放松训练。
6﹒行为治疗。
7﹒心理治疗等。
参考答案：1～7

问题15：进行运动训练时应注意哪些问题？
1﹒运动要适当，不要进行竞技性的运动。
2﹒运动期间根据患者情况调整运动方案。
3﹒运动是警惕症状，有不适时应停止运动，并及时就医。
4﹒训练要持之以恒。
5﹒注意环境与药物对运动的影响。
参考答案：1～5

问题16：对冠心病患者进行康复治疗的目的是什么？
1﹒使冠心病患者在生理、心理、社会、职业和娱乐方面都达到理想状态。
2﹒阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程。
3﹒减少再次心肌梗死或猝死的危险。
4﹒缓解心绞痛。
参考答案：1～4

问题17：冠心病康复治疗的机制是什么？
1﹒通过康复治疗，提高心肌利用氧的能力，降低心耗氧量。
（1）长期的运动疗法可降低血液儿茶酚胺水平，降低外周动脉紧张度，降低血压，使心肌后负荷减小，心脏的射血阻力减小，射血时用于产生心室壁张力的内功消耗减少，从而降低心肌氧耗量。
（2）可减轻心脏前负荷，在心肌梗死早期由卧位转变为半卧位或坐位，由此减少回心血量，降低心肌耗氧量。
（3）运动可加强心肌对脂肪酸和乳酸的利用和氧化，提高心肌对氧的利用率，并能促进心肌贮存糖原，减少脂肪在心肌中的沉积，以提高心肌对缺氧的耐受性。
（4）增加心脏工作效率，这是冠心病康复极为重要和积极的途径。研究证明：较长时间的有氧训练（如慢跑、划船等），可以使定量负荷时的心收缩力增强，心率变慢、心脏舒张充盈期延长，改善心肌的收缩功能。有利于静脉回流，增大心搏量，更有利于冠脉血流灌注，并且降低心肌耗氧量。
（5）外周适应性的提高：长期有氧训练后，活动肌的线粒体的质和量以及氧化酶的活性增强，肌细胞收缩的机械效率提高等，而对血流供应的需要量相对减少。
（6）改善情绪纠正焦虑、抑郁等不良心理状态，提高应激能力，有助于减少不必要的消耗，改善组织代谢，调整自主神经系统功能，从而减轻心脏负荷。

2﹒增加心肌供氧量

（1）运动可改善冠状循环，增加心肌供血量，其途径为：①提高冠脉对心肌缺血时产生的舒血管物质（如腺苷等）的敏感度，扩大冠状血管和毛细血管的口径，加大冠脉血流量；②增加心肌毛细血管的密度和毛细血管与肌纤维的比值。研究表明，适当的有氧训练可保使阻塞的冠状动脉的侧支循环形成，增加缺血区的血供。
（2）减慢心率：运动可减慢静息状态的舒张期相对延长，从而增加供血量。
（3）提高心肌摄取得利用氧能力：运动提高心肌利用氧能力的机制是多方面的。

3﹒减轻冠心病危险因素的威胁
（1）适当的运动锻炼及某些药物可降低血小板的凝集力以及血黏度，增加血液纤溶系统活性。
（2）锻炼可以减肥，降低体重，纠正脂质代谢的异常，有助于阻止病变的进展。
（3）运动有助于调整前列腺素和血栓素的失衡，适当的运动还能稳定血压，降低血糖，这些均对冠心病的康复有利。
参考答案：1～3

来源：《康复医学》 > 第三篇 临床康复思路与方法 > 第三章 心肺康复临床思路

作者：何成奇
页码：421-425
出版：人民卫生出版社