一、病情介绍

患者女性，25岁。

主诉：间断心悸5年，加重1天。

现病史：患者于5年前无明显诱因间断出现心悸，与活动、情绪激动无关，发作呈突发突止，持续约1～2分钟，行下蹲或闭气等动作可缓解，未进一步诊治，后心悸发作渐频繁，但均可自行终止，仍未引起重视。患者于昨日晚餐后无诱因再次感心悸，不伴胸闷、气短、出汗、肢体麻木、恶心，呕吐等，行下蹲或闭气等动作症状不缓解，于今晨就诊于榆次区医院，行心电图检查诊断为心律失常：阵发性室上性心动过速，予刺激迷走神经并静脉推注“维拉帕米、普罗帕酮”均不能转复，症状持续不缓解，为求进一步诊治故收入院。患者自本次发病以来，精神、食欲、睡眠均较差，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：既往体健，5个月前顺产一子，目前为哺乳期。否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认药物及食物过敏史。

查体：T 36.0℃，P 140次/分，R 26次/分，BP 107/60mmHg，H 160cm，W 65kg。发育正常，营养良好，痛苦面容，神清语利，精神智能正常，查体合作。全身未触及肿大淋巴结，皮肤黏膜无皮疹黄染。唇红，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心尖搏动点位于左锁骨中线内侧0.5cm处，心率140次/分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未及，双下肢无水肿。肢体感觉、肌力、深浅反射正常，双侧巴氏征、布氏征均为阴性。

辅助检查：

入院后心电图示：心律失常：阵发性室上性心动过速（图3-19-1）。

血细胞分析：白细胞5.2×109/L，红细胞4.62×1012/L，血小板221×109/L，中性粒细胞百分比0.573。

心肌酶、肌钙蛋白、肝肾功能、电解质均正常。

胸片：心、膈、肺未见明显异常。

心脏彩超：各瓣膜未见病理性反流，左室收缩、舒张功能正常。

入院诊断：心律失常

阵发性室上性心动过速

图3-19-1 心动过速心电图

二、病例分析

（一）病例特点

1. 患者青年女性，间断心悸5年，加重1天。

2. 患者近5年间断出现心悸，与活动、情绪激动无关，发作呈突发突止，持续约1～2分钟，行下蹲或闭气等动作可缓解，后心悸发作渐频繁，但均可自行终止，未引起重视。于昨日晚餐后无诱因再次感心悸，不伴胸闷、气短、出汗、肢体麻木、恶心、呕吐等，行下蹲或闭气等动作症状不缓解，于今晨就诊于榆次区医院，行心电图检查诊断为“心律失常——阵发性室上性心动过速”，予刺激迷走神经并静脉推注“维拉帕米、普罗帕酮”均不能转复，症状持续不缓解。

3. 查体痛苦面容，心率140次/分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

4. 心电图检查示阵发性室上性心动过速，化验心肌酶、血细胞分析、胸片等正常。

（二）明确的诊断及依据

根据患者的病史、症状、体征、辅助检查考虑：心律失常——阵发性室上性心动过速。

（三）鉴别诊断

1. 房性心动过速（折返性）

频率为100～160次/分。特点主要有：①心动过速的P波形态和心房激动顺序不同于窦性心律；②心房程序刺激和分级刺激能诱发和终止心动过速；③出现房室结传导阻滞不影响心动过速的存在；④部分心动过速能被刺激迷走神经和静脉注射腺苷所终止；⑤心房心内膜标测及起搏可判断折返环的部位、激动方向与顺序。

2. 持续性交界区折返性心动过速（PJRT）

是少见的临床综合征，通常是由位于右后间隔区域的、具有缓慢和递减传导特性的旁道参与的，其特点是无休止的室上性心动过速，通常在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置，R-P间期延长（R-P＞P-R）。

3. 房室结折返性心动过速（快慢型）

频率常常为150～210次/分，约5%～10%的AVNRT其折返运行方向为快径前向传导，慢径逆向传导，亦称为快慢型AVNRT或少见型AVNRT；慢径逆向传导时间较长，心电图上P波位于下一个QRS波之前，表现为长R-P心动过速。

4. 不适当窦性心动过速

是指无明确的生理、病理诱因，静息状态时窦性心率加快。可能机制：①窦房结自律性增加；②窦房结自主神经调节异常，交感张力过度增加而副交感张力减弱。近90%为女性，年龄（38±12）岁。诊断标准：①Holter监测白天心率＞100次/分，而夜间心率正常；②心动过速和相关症状呈非阵发性；③P波形态与心内激动顺序和窦性心律时一致；④除外继发性原因（如甲亢、嗜铬细胞瘤、心衰、贫血、心肌炎等）。

三、该患者存在的问题

该患者处于哺乳期，用药存在局限，采用物理刺激迷走反射无法终止室上性心动过速发作，征求家属同意后嘱其停止哺乳，并先后予腺苷、普罗帕酮静脉推注，食管调搏刺激等措施，心电图出现心率减慢，之后转复为窦性心律。酌情给予β受体阻滞剂，观察心率、心律及血压变化。进一步完善检查，必要时行心内电生理检查。

四、进一步诊断的思路

1. 复查心肌酶学、电解质等。

2. 观察心电图动态演变。

3. 进一步完善检查，行心内电生理检查。

五、入院后的辅助检查及提示意义

转复后心电图示窦性心律，电轴不偏，ST-T未见明显异常。

六、入院后的治疗方案及病情变化

1. 行心内电生理检查，并行射频消融术。

2. 患者症状明显好转，待心率降低后复查心电图为窦性心律，偶发房性期前收缩（图3-19-2，图3-19-3）。

图3-19-2 心率降低后心电图1

图3-19-3 心率降低后心电图2

七、病情转归

射频消融术后3天患者病情平稳，临床症状消失出院。1个月后无明显诱因又感心悸不适，持续时间相对延长，下蹲或闭气等动作不能有效终止，多次就诊于本院急诊科实时行心电图检查仍示阵发性室上性心动过速，给予普罗帕酮静脉推注后约2～3分钟可以转复。患者精神紧张，遂就诊于北京某医院再次行心内电生理检查提示房性心动过速，并再次行射频消融术后至目前已一年余未再有心悸发作。

八、最后诊断

心律失常

房性心动过速

九、随访结果

患者一般情况好，未再有心悸发作，活动耐量恢复。复查电解质、肝肾功能、血凝系列等指标均正常。

十、病例相关的问题及解答

（一）阵发性室上性心动过速药物治疗的注意事项是什么？

阵发性室上性心动过速（PSVT）是心血管内科的常见急症。阵发性室上性心动过速的药物治疗应注意以下几点：

1. 为了迅速终止阵发性室上性心动过速，应选用能静脉给药的药物，口服途径适用于预防性治疗。

2. 心室率大于220次/分或QRS波宽大的阵发性室上性心动过速，一般对血流动力学影响较大，首剂药物不能终止发作者，应迅速采取直流电复律治疗，终止发作后再选用药物预防治疗。

3. 对阵发性室上性心动过速应选用刺激迷走神经方法，再考虑药物治疗，最后根据电生理检查进行非药物的介入性治疗。

4. 抗快速性心律失常的药物，一般对心肌都有不同程度的抑制和毒副作用，以及致心律失常作用，所以在选择用药时要严格遵照指征，注意与同期其他药物间可能发生的配伍作用，并要在严密的监护下用药。

（二）阵发性室上性心动过速非药物疗法有哪些？

1. 调搏法

适用于药物治疗无效而又不宜于用电复律治疗者。机制为切断折返环路，超速抑制异位节律点，经食管左房调搏法，对旁道所致阵发性室上性心动过速效果达100%，调搏方式可用亚速起搏、超速起搏，适时提前刺激，成串快速刺激等。也可经静脉作高位右房调搏，可用超过心动过速率5～20次/分的速率。

2. 电击复律法

对药物或其他治疗无效，对因心动过速（若＞200次/分）或有器质性心脏病，血流动力学障碍明显的阵发性室上性心动过速紧急时可行电击复律，使之迅速终止，除颤能量体外50～150J同步直流电转复。有洋地黄类中毒和低钾血症时，暂不宜用电复律。

3. 刺激迷走神经法

（1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心、呕吐。

（2）Valsalva动作，即深吸气后屏气，再用力作呼气动作。

（3）颈动脉窦按摩：按摩前应听诊颈动脉，如有杂音不宜按摩。病人取仰卧位以免发生昏厥，先按摩右侧10秒如无效则按摩左侧，切不可两侧同时按摩，以免引起脑缺血。

（4）压迫眼球法，病人取平卧位，闭眼并向下看，用拇指在一侧眶下适度压迫眼球上部，每次10秒，压迫眼球有时可引起视网膜脱离，青光眼或高度近视眼禁忌。

4. 射频电流导管消融术

1987年经导管消融治疗心律失常开始用于临床，进入90年代后其发展极为迅速。射频电流经放置在心内的电极导管流入局部心脏组织，在心脏组织中产热，达到60～70℃，使心肌细胞内外的水分蒸发，导致很小范围的干燥性坏死，这种过程发生在旁路或快、慢径路所在部位，可阻断折返环路，治疗各折返性心律失常，射频消融用于：①阵发性室上性心动过速发作频繁，药物治疗无效，或不能耐受药物毒副作用者；②虽然药物治疗有效，但要求根治、不愿终生服药者。

（三）如何降低射频消融术消融失败率？

目前导管射频消融术（radiofrequency catheter ablation，RFCA）已广泛应用于临床治疗快速性心律失常，已被证实是治疗阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）的有效方法，成功率高达95%以上。但初学者的手术成功率普遍较低，如何减少手术失败率，提高消融成功率，成为心血管介入培训的一个有待解决的问题。对于初学者，认真细致的电生理检查和导管操作的熟练程度是消融成败的关键因素。虽然部分阵发性室上性心动过速患者消融较困难，但扎实的心脏电生理基础，熟练的心导管操作技术，精确靶点标测以及正确运用消融方式是降低RFCA失败的关键。射频消融治疗快速心律失常的成功率高，并发症少，复发率低，有很好的近期和远期疗效。

（郭江林）

十一、专家点评

本病例的疾病特点及疑难之处：本病例患者以间断心悸入院，发作呈突发突止，持续约1～2分钟，行下蹲或闭气等动作可缓解，后心悸发作渐频繁，发作时行心电图检查提示阵发性室上性心动过速，完善相关术前检查后射频消融，心内电生理检查示右侧旁道并予成功消融，术后患者再次出现心悸症状，行电生理检查示房性心动过速。此患者同时存在旁道及折返的病理情况，临床上应重视此类情况的存在，电生理检查应更细致。由于部分房性心动过速能被刺激迷走神经方法和静脉注射腺苷所终止，终止室上性心动过速发作转复为窦性心律过程中应注意心率减慢的过程，区分是阵发性室上性心动过速抑或房性心动过速。

阵发性室上性心动过速是心血管内科的常见急症，单靠心电图检查难以确诊，需注意与房性心动过速（折返性）、持续性交界区折返性心动过速、房室结折返性心动过速（快慢型）、不适当窦性心动过速等心律失常鉴别，本例患者心悸发作特点符合阵发性室上性心动过速，且心电图检查支持诊断，行电生理检查提示右侧旁道并成功消融，术后出现心悸再次发作，且持续时间相对延长，下蹲或闭气等动作不能有效终止，房性心动过速可能性大，二次电生理检查证实确为折返导致，再次消融后症状消失。故在行电生理检查时应更细致，从而提高确诊率及治疗率。

来源：《心血管疑难病例解析》
作者：刘晓红
参编：李丽琪 米春林 郭江林 冀友瑞 来春林
页码：134-139
出版：人民卫生出版社