男性，70岁。

【主诉】

活动后胸闷、气短30年，心脏瓣膜置换术后12天。

【现病史】

患者30年来反复出现胸闷、气短，休息后缓解，病初症状较轻，活动耐量进行性下降，无胸痛及放射痛，曾反复住院诊断为“先天性心脏病、二尖瓣关闭不全、心功能不全”，口服药物治疗后好转。2009年行冠状动脉CT 排除冠心病诊断，院外长期坚持口服地高辛及利尿剂。2011年4月受凉后胸闷、喘憋等症状加重，伴有夜间不能平卧，当地医院做超声心动图发现二尖瓣穿孔、二尖瓣腱索断裂，病情稍稳定后转诊至北京阜外医院欲行二尖瓣瓣膜置换术。由于转诊过程中的劳累诱发，转至阜外医院后喘憋症状进一步加重，急性病容，伴有咳嗽、纳差等症状，配合中药络风宁2 号免煎颗粒口服后，症状迅速得以控制，食欲明显增强。12天前于阜外医院行“二尖瓣置换术（生物瓣）、三尖瓣成形术”，术后患者病情稳定，为求进一步中西医结合治疗转入我院心血管病中心。

【既往史】

无高血压、糖尿病等病史；慢性支气管炎病史20 余年，前列腺肥大病史18年；否认肝炎、结核等病史。

【查体】

T 36﹒8℃，P 76次／分，R 20次／分，BP 105／60 mmHg。

神志清，精神欠佳，皮肤未见出血点及蜘蛛痣，皮肤黏膜无发绀、黄染，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，扁桃体无肿大。颈静脉无明显充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。胸前可见一长约15cm 的手术瘢痕，双侧肺叩诊清音，双侧呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心率80次／分，房颤律，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，二尖瓣听诊区可闻及生物瓣膜启闭音。肝脾肋下未及，未闻及腹部血管性杂音，双侧肾区无叩击痛，双侧下肢无浮肿，双下肢皮肤温度和颜色未见异常，双侧足背动脉可触及波动。各生理反射正常存在，病理反射未引出。舌质淡，舌苔白腻，脉细滑。

【辅助检查】

外院超声心动图：二尖瓣前叶瓣下腱索断裂，二尖瓣、三尖瓣大量反流，升主动脉扩张，右心室、左心房扩大，肺动脉重度高压，左心功能减低，心包少量积液。外院冠状动脉螺旋CT：三支冠状动脉未见明显斑块和狭窄，前降支中段肌桥。

【初步诊断】

中医诊断：喘证（气虚血瘀，阳虚水泛，络风内动）。西医诊断：①先天性心脏病，二尖瓣裂孔伴腱索断裂，三尖瓣腱索断裂，二尖瓣置换术后，三尖瓣成形术后，心功能3 级（NYHA），心房颤动；②前列腺增生；③慢性支气管炎。

【治疗经过】

除了服用抗心力衰竭常规治疗药物外，患者于术前、术后分别服用络风宁2号方：

党参30g 黄芪30g 附子12g 桂枝15g

茯苓30g 泽泻15g 三七粉3g 白术12g

木香6g 砂仁9g 陈皮15g 半夏12g

荜茇12g 徐长卿30g 威灵仙15g

服用该方7 剂后，患者出现咽痛、咳嗽等症状，原方减黄芪为15g，加北沙参15g、牛蒡子15g，继续服用14 剂，自觉症状消失。

【讨论】

此例患者为二尖瓣穿孔、二尖瓣腱索断裂、三尖瓣腱索断裂的患者，当务之急是进行二尖瓣瓣膜置换和三尖瓣瓣膜成形，但患者心功能恶化，即使住进北京阜外医院也迟迟未能很好控制。在试用中医药治疗的过程中，患者心功能得到了“意外”的好转，缩短了术前住院时间。术后继续配合中医药治疗，心力衰竭很快得到纠正，中医药在瓣膜置换术前后真正能助一臂之力。

进入21 世纪，心力衰竭（heart failure，HF）成为心血管防治的主战场。心力衰竭的主要病因在近几十年内发生了很大变化，早在20年前风湿性瓣膜病占据心力衰竭的第一病因（约50%），而2000年第一位则是冠心病（55.7%），第二位是高血压（13.9%），第三位是风湿性瓣膜病（8.9%），再其次为扩张型心肌病（7.5%），其他各种病因占14%，可见由动脉粥样硬化导致的冠心病和高血压已成为心力衰竭最主要的两大病因［1］。流行病学资料表明，我国心力衰竭的平均患病率为0.9%，在35～74岁成年人中约为400万患者，预计未来10年心力衰竭的发病还将成倍增加［2］。由于心力衰竭长期治疗和反复加重住院所花费的巨额费用，使得本病成为21 世纪最为严重的全球性公共卫生问题，因此，深化心力衰竭研究与防治刻不容缓。

因为心力衰竭涉及的病理生理改变相当复杂，现代医学对它的认识也在不断改进，从过去的血流动力学障碍机制，转变为目前公认的神经内分泌细胞因子机制和心室重构机制。相应地，心力衰竭的治疗决策也发生了重大革命，从传统的“强心、利尿、扩血管”模式，转变为针对神经内分泌细胞因子的生物学干预。此外，纠正与改善心肌细胞能量代谢紊乱也逐渐引起关注［3］。虽然近20年来心力衰竭的治疗已由单纯改善血流动力学的传统模式转向对神经内分泌系统激活进行干预为主的模式，但由于近年对心力衰竭病理机制的认识并无新的突破，其药物治疗的发展也随之进入平台期：在原来有效的神经内分泌抑制基础上，加用药物进一步降低死亡率、病残率的作用已经愈来愈有限；而非药物治疗则由于技术、费用、伦理、适应证局限等问题尚难以广泛造福心力衰竭患者。现阶段如何进一步提高心力衰竭临床疗效和改善患者预后确是一个非常具有挑战性的难题，在这种背景下中医药有望发挥更大作用。

目前心力衰竭尚无统一的中医病名，根据其临床特征，可归于“心痹”、“心水”、“喘证”、“心悸”、“怔忡”、“水肿”、“积聚”等范畴。如《素问•痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。认为心力衰竭常有心烦、心悸等症，并且病情可能猝然加重，出现暴上气而喘。《金匮要略•水气病脉证并治》曰：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，言明其病为“水”，其位在“心”。但自张仲景以后未发现与心力衰竭相关性较强的病名。“心衰”一词最早见于《圣济总录•心脏门》“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强”，认为“心衰”是“健忘”，而非现在所说的心力衰竭。目前中医对心力衰竭的病理实质认识趋于一致，多数认为其病因为感受外邪、劳倦过度、七情内伤、年老体衰等，其病位在心，涉及肺脾肾肝诸脏。心力衰竭为本虚标实证，本虚为气虚、阳虚，标实为血瘀、水湿、痰饮；心气虚是病理基础，痰饮和水湿是主要的病理产物，而血瘀则贯穿疾病始终；治疗时强调益气温阳、活血利水。专方治疗常使用经典方剂如真武汤、五苓散、苓桂术甘汤、桃红四物汤、血府逐瘀汤、葶苈大枣泻肺汤、参附汤、保元汤等；常用的中药包括人参、黄芪、附子、桂枝、桃仁、红花、益母草、泽兰、猪苓、茯苓、泽泻等；常用的中药注射剂包括丹参注射液、黄芪注射液、生脉注射液、参附注射液、参麦注射液等。也有学者认为宗气下陷是老年心痹的重要病机，自拟升补宗气汤（党参20g，炙麻黄20g，知母6g，升麻10g，桔梗10g，当归15g，川芎15g）治疗心力衰竭46例，结果治疗组显效率73.9%、有效率19.6%、总有效率93.15%，对照组分别为50.0%、33.5%、83.3%，治疗组疗效明显优于对照组（P＜0.05）。心功能变化比较，两组治疗后心搏量、射血分数与治疗前比较，差异均有显著性（P＜0.05）［4 ，5］。有学者研究了大黄治疗重度心力衰竭的作用［6］，结果表明患者丙二醛、心力衰竭Baneck 评分均明显降低，提示大黄通过抗氧化作用、清除自由基等机制而改善心功能。

经过近10年的临床研究，我们发现动脉粥样硬化引起的急性心血管事件发病急骤，临床表现变化多端，类似中医风证。病位在心络，病因为风寒内侵、饮食不当、情志失调和年老体虚等。病机包括虚实两个方面：实者，血瘀痰浊，郁腐成毒，热毒化风；虚者，气虚血瘀，久病入络，络虚风动。此热化之风和络虚之风皆属于“络风”，据此我们提出动脉粥样硬化“络风内动”假说［7～10］。动脉粥样硬化持续进展的结果，必然引起心血管重构及神经内分泌激活，最终导致心力衰竭的发生。动脉粥样硬化“络风内动”假说所涉及的瘀血痰浊，蓄积日久，阻遏三焦气机而致水停，水侮脾土，土壅木郁，郁而化风，风水相搏，凌心射肺，导致心水喘肿甚或痞满积聚，此即动脉粥样硬化“络风内动”假说在心力衰竭领域中的延伸。风水相搏，愈易导致阳气虚衰，形成恶性循环。因此，气虚血瘀、阳虚水泛、风水相搏是对心力衰竭新的病机概括。心力衰竭的治疗应在益气温阳、活血利水的基础上，强调使用祛风通络之法，风能胜湿，则可加强消肿利湿之效。

《本草纲目》记载徐长卿“辛，温，无毒。主治鬼物百精蛊毒，疫疾邪恶气，温疟，亡走啼哭，悲伤恍惚。久服强悍轻身，益气延年……徐长卿汤，治小便关格”。《别录》记载徐长卿“益气”，《福建民间草药》记载徐长卿“益气，逐风，强腰膝，解蛇毒”。《吉林中草药》记载徐长卿“利尿，强壮，镇静止痛，驱寒散瘀，解蛇毒，通络和血。治脚气，水肿，腹水，胀满，寒性腹痛”。表明徐长卿具有益气活血、祛风消肿之功能，为徐长卿治疗心源性水肿找到依据。近年来，药理研究显示，徐长卿含黄酮苷、丹皮酚、氨基酸、挥发油及少量生物碱，有舒张平滑肌、扩张血管及激素样作用等。我们以徐长卿为君，以温通心肾之阳的熟附子、温心阳通血脉之桂枝，以及健脾利水渗湿之茯苓、泽泻、白术、砂仁为臣，以益气活血之人参、黄芪、三七为佐，以芳香温通之荜茇、通行十二经络之威灵仙为使药，制成颗粒冲剂（络风宁2 号）。方中徐长卿其性温而不燥，散中有补，补中有散，具有祛邪而不伤正、滋补而不碍邪的特性。附子为阳中之阳，其性浮而不沉，其用走而不息，故于经络靡所不入，上助心阳，中温脾阳，下补肾阳，为“回阳救逆第一要药”。现代药理研究证实，熟附子具有显著的强心、抗心肌缺血缺氧作用，煎煮愈久，强心作用愈显著，毒性愈低。桂枝能扩张周围血管及肺小动脉、静脉，使回心血量减少，降低肺动脉压力，从而减轻右心前后负荷，改善心肺功能。在土拨鼠、蟾蜍和食用蛙离体心脏的灌流实验中，茯苓的水提取物、乙醇提取物、乙醚提取物均能使心肌收缩力加强、心率增快。《日华子本草》记载白术治一切风疾；《开宝本草》记载白术主大风在身面，风眩头痛，目泪出，消痰水，逐皮间风水结肿，除心下急满。《日华子本草》记载砂仁治一切气，霍乱转筋，心腹痛。砂仁有抗血小板聚集和扩张血管作用。《史书》记载荜茇温胃暖肾，治疗胃寒、肾寒、心源性水肿。药理研究证实，荜茇挥发油能降低动物外源性及内源性总胆固醇，对抗多种条件所致的缺氧及心肌缺血，纠正动物实验性心律失常，并有镇静、镇痛、解热等作用。《神农本草经》记载泽泻“治风寒湿痹，亦以轻能入络，淡能导湿耳”，《金匮要略》：“治心下支饮，其人苦冒眩：泽泻五两，白术二两，以水二升，煮取一升，分温服（泽泻汤）。”现代药理证实泽泻有明显的降胆固醇作用和抗动脉粥样硬化作用，可减少心排出量、降低心率及左心室压力，但增加冠状动脉血流量。我们预计在动脉粥样硬化“络风内动”假说指导下研发的络风宁2 号颗粒，能够产出更好的临床应用前景。

（王显 陈银春 边红 肖珉 任晓霞）

参考文献

［1］ 中华医学会心血管病学分会.中国部分地区1980、1990、2000年慢性心力衰竭住院病例回顾性调查.中华心血管病杂志，2002，30（8）：450‐454 .

［2］ 中国心血管健康多中心合作研究组.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率.中华心血管病杂志，2003，31（1）：3‐6 .

［3］Taegt meyer H .Cardiac metabolism as a target for the treat ment of heart failure .Circulation，2004，110（8）：894‐896 .

［4］ 张万义，陈维娟，邱云卿.升补宗气法论治老年充血性心力衰竭.山东中医杂志，2003，22（8）：454‐455 .

［5］ 张万义，邱云卿，张万芬.升补宗气法治疗老年慢性充血性心力衰竭疗效观察.中国中西医结合杂志，2004，24（1）：43.

［6］ 谭辉，宋开兰，刘娅，等.大黄对重度心力衰竭患者细胞因子及氧化应激的影响.中国现代医学杂志，2003，13（22）：99‐100 .

［7］ Wang Xian，Lin Zhong‐xiang，GE Jun‐bo，et al .Relationship bet ween traditional Chinese medicine syndrome type and coronary arteriography of acute coronary syndrome .CJI M，2003，9（2）：116‐119 .

［8］ 王显，胡大一.急性冠脉综合征“络风内动”假说临床研究.中华中医药杂志，2008，23（3）：204‐208 .

［9］ 王显，胡大一，沙鸥.中医络风内动证的病变特征和炎症标志物的检测.心脏杂志，2008，6（10）：235‐238 .

［10］ 王显，胡大一，沙鸥.中医络风内动证血管内超声的病变特征.心脏杂志，2009，21（1）：88‐91 .

来源：《心脏病学实践2011---中西医结合卷》
作者：胡大一 马长生 王 显
参编：赵海滨 陈可冀 陈凯先 张伯礼 朱海燕
页码：77-80
出版：人民卫生出版社