一、病例摘要

患者男性，36岁，因“血压升高1年半、头晕半年”入院。

患者1年半前体检时发现血压高，约150／100mmHg。未予处理。半年前始感头晕，在当地医院就诊，给予“尼群地平10mg每日3次”降压治疗，效果不明显。后住院治疗。

既往史及家族史无特殊。

查体：T36.5℃，P78次／分，R15次／分，BP160／105mmHg。双上肢及上下肢血压对比正常。心肺检查无异常。肝脾肋下未触及，腹部未闻及血管杂音。

辅助检查及实验室检查：心电图及超声示左室轻度肥厚。24小时动态血压监测示平均血压150／105mmHg。肾上腺CT示左肾上腺增粗。血钾3.1mmol／L，24小时尿钾40mmol／L。血浆醛固酮（ALD）：20ng／dl，血浆肾素活性（PRA）0.21ng／（ml•h），ALD／PRA（ARR）≈100。甲状腺功能功能、血肾上腺素及去甲肾上腺素、尿皮质醇正常。

二、病例特点

1﹒患者相对年轻，血压升高，常规治疗效果差；

2﹒有低血钾及高尿钾；

3﹒ARR约为100；

4﹒肾上腺CT示左肾上腺增粗。

三、病例分析与点评

高血压合并低血钾是几类继发性高血压的共同特征，首先一般考虑原发性醛固酮增多症的可能，但是分泌脱氧皮质酮的肾上腺肿瘤、异位ACT H肿瘤、先天性肾上腺增生等比较少见的盐皮质激素增多的疾患，以及肾动脉狭窄、恶性高血压、肾素瘤等继发性醛固酮增多的疾患，也可导致高血压伴有低血钾。故应注意鉴别。本例患者高血压发病年龄相对年轻，常规手段血压控制不佳，且轻度低血钾、高尿钾，ARR＞50，再加之肾上腺CT示左肾上腺增粗，要注意醛固酮增多症的可能。整个病例资料无肾实质性疾病、肾血管性疾病及其他常见继发性高血压的证据。后此患者行盐水负荷试验，醛固酮水平仍高，双侧肾上腺静脉取血定位为左肾上腺腺瘤。

诊疗计划：手术切除肾上腺皮质腺瘤。

术后患者血压恢复正常。

四、热点问题与参考答案

（一）甲状腺功能亢进性心脏病

甲亢性心脏病是甲亢最常见的并发症之一。据报道约有90%的甲亢患者有心脏的表现。其发生的机制可归纳为：

1﹒由于高代谢，患者呈明显的高动力循环状态，表现为心率增快、脉压增大、心脏收缩功能增强等，以满足周围组织代谢增加的需要。在机体能代偿期间，一般不会出现心脏症状，但如果甲状腺功能亢进长期未能控制，增加的心房负荷引起心房增大，进一步出现患者房性心律失常。增加的心室前后负荷则引起心室肥大，同时由于长期的心动过速从而导致了心力衰竭的发生。临床上由于甲亢症状表现不突出或者患者较能耐受，同时该时期许多患者欠缺必要的健康知识，导致延误诊治，直至出现心力衰竭时再行就诊者较多。

2﹒甲亢患者中有少部分由于过多的甲状腺素直接作用于窦房结改变其节律，也可由于心房、心室肥大，心肌缺血从而导致心脏传导系统的异常，从而发生多种心律失常。由于心脏收缩功能的增加，氧耗增加，使冠状动脉供血相对不足，可引起较多患者出现心肌缺血，以心绞痛为表现。

甲亢是否可以引起心肌病变，目前仍难确切定论。临床上，甲亢伴肥厚性心肌病者不在少数，目前通常仍然将肥厚性心肌病视为一种偶见于甲亢患者的心脏病形式。有学者认为，甲亢控制后心脏扩大或心律失常持续存在，又不能用其他原因解释者，应考虑心肌病的可能。

目前主张，对甲亢表现不明显，特别在60岁以上的老年人，在心脏方面有下列表现者，应考虑本病的可能：

（1）原因不明及治疗效果不好的阵发性或持续性心房颤动；

（2）心力衰竭经洋地黄类制剂治疗无效，且找不出原因；

（3）虽有心力衰竭而循环时间延长；

（4）无法解释的心动过速，特别要重视熟睡中的心动过速。

对无心血管病史，新发的心房颤动者应常规做甲状腺功能检查以排除甲亢性心脏病。很大部分的甲亢性心脏病患者超声心动图表现有心房、心室扩大而射血分数仍可在正常范围。因此，判断心力衰竭主要应依靠临床表现，而不能单纯依赖辅助检查。提高甲亢性心脏病的诊断率主要依靠医生在临床工作中的重视，由于该症无特异性，误诊及漏诊率高，对于缺乏典型甲亢症状患者，一方面应排除其他原因的心血管性疾病如冠心病、肺心病、高血压心脏病等。对于确诊甲亢患者，应排除心血管疾病引起，以免误诊为甲亢性心脏病。

一旦确诊甲亢性心脏病，治疗的关键是针对甲状腺功能亢进症，同时治疗各种并发症，由于甲亢性心脏病的心脏泵血处在高排量状态，心肌对洋地黄类制剂耐受性较高，常需加大剂量，以治疗心力衰竭。窦性心动过速者可用β‐受体阻滞剂迅速缓解心悸症状，甲亢性心脏病心绞痛发作时应首选钙离子拮抗剂，因甲亢性心绞痛可能与冠状动脉痉挛有关，我们通常作为甲亢辅助治疗的β‐受体阻滞剂不宜单独使用，因其可使冠状动脉上的α‐受体活性增加，从而加剧冠状动脉痉挛，使心绞痛难于缓解甚至加重。甲亢性心脏病的防治重点是加强对周围人群的健康教育，在门诊工作中应重视对患者进行全面的体检、询问病史，结合辅助检查，追踪可疑病例，做到尽量避免误诊和漏诊。患者出现心力衰竭、心律失常等方面的问题时才就诊，是造成门诊、入院甲亢性心脏病患病率居高的直接原因。而此时往往已是甲亢性心脏病晚期。因此，其预防及治疗措施具有非常重要的临床意义。一经确诊，即予正规治疗，及时控制甲状腺功能，可在防治甲亢并发心脏病中起到积极作用，从而减少甲亢性心脏病的发病率和死亡率。

（二）甲状腺功能减退与动脉粥样硬化

近20年来，随着TSH测定的普及，亚临床甲减的患者被大量地筛选出来，发现此类患者心衰及动脉粥样硬化发病率也已经开始增高。甲减与亚临床甲减伴有的心血管病危险因素为高密度及低密度脂蛋白胆固醇血症、舒张期高血压、血凝状态的改变以及血管平滑肌的病变。新检出的危险因子包括高同型半胱氨酸血症、C反应蛋白（CRP）的升高和内皮功能的改变等。

对发生动脉粥样硬化的甲减及亚临床甲减患者用甲状腺激素治疗可能遇到下列困难：甲减患者心脏耗氧量低，心率慢，心收缩力及做功能力低下。补充甲状腺激素后，产热增加，心脏负担骤增，可能加重原有动脉硬化患者的心肌缺血。另外，可使甲减患者从严重甲减的低凝状态，转向治疗后轻度甲减的高凝状态，从而易发急性的血栓形成与心肌梗死。因此目前认为，补充甲状腺激素要从小剂量开始，使患者心肌有一个适应的过程，必要时与调脂药联用，从而使甲减患者动脉粥样硬化的发病率下降。

（三）甲状腺功能减退与心力衰竭

有研究证实，甲状腺功能减退可导致心脏进行性的收缩功能障碍，心室腔直径／室壁厚度比增加，而心脏重量减轻，提示甲状腺功能减退与心力衰竭密切相关。甲状腺功能减退可能对心脏的代谢、结构和功能产生了直接影响，并最终导致心力衰竭的发生。甲状腺功能减退导致上述心脏改变的可能发生机制包括：

（1）影响血脂代谢，促进动脉粥样硬化的发生与发展；

（2）加速心肌重构，诱导心肌细胞凋亡和间质变性；

（3）降低心肌内血管密度，减少心肌血液供应；

（4）诱导心肌细胞肥大的基因表达改变等。

值得注意的是，在扩张型心肌病引起的慢性心力衰竭患者中，甲状腺功能减退是一种常见现象，但慢性心力衰竭与甲状腺功能减退两者是伴随关系还是因果关系或是其他，目前仍不十分清楚。甲状腺功能减退与心力衰竭的机制、诊断、治疗和预后等是一个有待深入探讨的问题。

（四）醛固酮对心血管系统的影响

醛固酮作为一种主要的盐皮质激素，是内分泌和心血管医师关注的焦点。近10年来，大量研究发现醛固酮对心脏有直接作用，引起了人们的普遍关注。

目前已在心脏发现醛固酮受体，提示醛固酮不单是通过血压影响心脏，而且能直接作用于心脏，且与其升压作用无关。原发性醛固酮增多症患者较同程度血压升高的原发性高血压患者更容易发生心室肥厚和卒中。严重心衰患者在用常规的ACEI、地高辛和呋塞米等药物的基础上，加用螺内酯，对血压并无影响，但可使心血管系统症状进一步改善，死亡率下降30%，提示此醛固酮拮抗剂有直接保护心脏的作用。研究证实，醛固酮可促进心肌细胞和成纤维细胞的增殖导致心脏纤维化。且有观点认为醛固酮在心肌梗死的发生上可能起重要作用，而选择性醛固酮拮抗剂治疗有防止心肌梗死后胶原堆积的效果。有研究报告说，约13%的原发性醛固酮增多症患者出现了卒中，而原发性高血压患者组为3.4%，其比值比为4.2。相应的非致死性心肌梗死的发生率分别为4.0%和0.6%，其比值比为6.5。房颤的发生率分别为7.3%和0.6%，比值比为12.1。进一步的分析显示，不管原醛症的病因如何，发生心血管事件的危险相当。因此，对有发生心血管疾病危险的原醛症患者加强筛查和预防可能有益。

（五）肢端肥大症的心脏病变

目前，肢端肥大症的死亡主要是由于心血管并发症导致。肢端肥大症导致心血管病变的具体机制是目前受关注的问题。

越来越多的文献提示肢端肥大症有一种特殊的心肌病变，这种病变与单纯的高血压、2型糖尿病及脂质异常症所引起的心肌变化不同，其特征是心室壁呈向心性肥厚，但无心腔的扩大。此肥厚源于心肌细胞的增大，间质纤维化，组织学上有单核细胞浸润，酷似多病灶的心肌炎但无心肌坏死，而心肌细胞凋亡却十分显著。临床医师则考虑用生长抑素类似物治疗是否能使肢端肥大症患者心脏病变逆转？现有研究给出的答案是肯定的，经过2～12个月治疗，心脏超声图显示左心室体积指数下降，心脏重塑在治疗3个月后就可观察到，50%患者最终可恢复至正常的心室体积。但另一方面值得注意的是，若对肢端肥大症过度治疗，如手术造成垂体功能减退，则发现因心血管疾病的病死率增加。存在争论的是：就对抗心脏并发症而言，使用生长抑素类似物或GH受体拮抗剂的内科激素调节治疗是否优于外科手术或放射治疗？此外，国内外近年来较多应用GH来增强体力、促进伤口愈合、提高老年人生活质量，这种做法是否会对心脏产生负面影响？回答上述问题有待于更多临床资料的积累和分析。

（六）老年肾上腺皮质功能低下对顽固性慢性心衰治疗的影响

长期慢性心力衰竭患者，特别是老年人或趋于恶病质者常伴有肾上腺皮质功能不全。轻度肾上腺皮质功能低下，所分泌的激素尚能维持正常生理需要，临床上可无明显皮肤黏膜色素沉着等典型体征，只是在感染、外伤或其他应激状态下才显示皮质功能不全。感染是老年顽固性慢性心衰患者最常见的诱发因素，常贯穿于整个心衰的全过程。因此，在感染及心功能低下同时存在的情况下，患者处于应激状态而不同程度存在着肾上腺皮质功能低下，从而影响对心衰的纠正及感染的控制。如此时给予小剂量糖皮质激素对纠正心衰及控制感染可起到良好的作用，特别是对于慢性支气管炎所致的肺心病慢性心衰患者，由于长期持续应用糖皮质激素造成医源性肾上腺功能低下者效果更佳。有研究对79例老年顽固性慢性心衰患者对照结果表明，加用小剂量糖皮质激素，治疗组明显优于对照组，两者差异具有显著性。因此，对老年顽固性慢性心衰患者在给予病因及强心利尿扩血管治疗效果不佳时，应同时给予一定剂量的糖皮质激素。

（七）腺垂体功能减退症对心脏功能的影响

最近有研究发现，由垂体功能减退症而引发的生长激素缺乏会影响心脏的舒张而不是收缩功能，这可能意味着心肌病的前期潜伏症状。研究人员对早期生长激素缺乏者的心脏功能和机体组成进行了综合评估，总共有19例垂体功能减退症患者和19例相同年龄、性别及体重指数的健康者参加。结果表明，虽然左心部分的大小及左心室收缩功能在两组自愿者之间并没有任何显著差异，但患者的两项左心室舒张功能参数却要比健康人的明显更长，患者的平均减速时和等容松弛时分别为247.88ms和122.31ms，而健康人的分别为143.26ms和89.47ms。

（八）甲状腺功能亢进性心脏病的误诊问题

甲亢性心脏病多见于病情较重、病程较长以及年龄较大的甲亢患者，临床主要表现为心悸、气短、劳力后加重，心动过速，收缩期血压升高，心律失常甚至心力衰竭等。甲亢的临床表现多样化，一些年龄大、缺乏典型的高代谢表现的甲亢性心脏病患者极易误诊、漏诊。很大一部分患者内分泌系统症状较少甚至缺如，突眼、甲状腺肿大、血管杂音等体征不典型，大多表现以心血管系统症状为主，如心慌、心悸、胸闷、气促等，心电图表现异常，因此易误诊为原发的心血管系统疾病。临床上常见的误诊有：

（1）误诊为单纯性心律失常，患者缺乏典型的甲亢临床表现，主诉为心慌、心悸、乏力，心电图检查多为阵发性或持续性房颤，也可表现为频发房性期前收缩、偶发室性期前收缩，因此容易误诊为单纯型心律失常，直至给予常规抗心律失常治疗，病情无好转后才发现误诊。

（2）误诊为冠心病，患者表现为心绞痛、心力衰竭，一般年龄较大，有胸闷、心绞痛、心前区不适等主诉，心电图检查可见T波低平、ST段压低等，又缺乏甲亢的高代谢特异性表现而误诊。此时使用地高辛有可能导致病情恶化，多在重新探讨病因后确诊。

（3）误诊为心脏神经症，患者有心慌、心悸、活动后气促等心血管系统症状，伴有忧郁、失眠、疲乏无力、食欲减退等，心电图可无明显异常，心内科门诊可误诊为心脏神经症。

（4）误诊为老年性高血压，患者因甲亢症状不典型，血压升高，以收缩压升高为主，脉压加大，心脏超声提示左房偏大，在忽视系统检查的情况下，容易误诊为老年性高血压。

为尽量减少甲亢性心脏病误诊，须注意以下几点：

（1）有些患者并非缺乏甲亢的临床表现及体征，而进一步做甲状腺功能检查示T3、T4明显升高、TSH明显下降，临床上不能片面强调某些症状和体征，应仔细问诊及体格检查，把本病纳入诊断思考的范围内，如此可减少漏诊或误诊。

（2）出现阵发性、持续性心房纤颤或其他心律失常、顽固性心衰，经治疗无好转，找不到其他病因时，要考虑甲亢性心脏病的可能。尤其是房颤，它在甲亢性心脏病中的发生率可高达70%。

（3）老年患者，尤其是淡漠型或隐蔽型甲亢患者，发病隐袭，可能无怕热、多汗、多食、手抖等临床症状，也可能缺乏典型的体征。这些患者，如果有胸闷、心前区不适等感觉，心电图表现为心肌缺血性改变或各种心律失常（如心动过速、持续或阵发性房颤等），也应该充分考虑甲亢性心脏病的可能。

（4）甲亢性心脏病患者常因心血管系统症状到心内科就诊，当医师发现其心电图异常、心脏增大、血压升高等表现，受专业指向影响，接诊医师常局限于考虑本专业的常见、多发病，如冠心病、高血压等，易造成甲亢性心脏病的误、漏诊。因此，平时在临床实践中应该树立全面考虑、据理排查的思维习惯。

（程晓曙）

来源：《心血管内科学》
作者：胡大一
参编：马长生 王乐民 刘梅林 张运 林曙光
页码：711-716
出版：人民卫生出版社