病史摘要：

男，78岁，离休干部。有冠心病史19年，近10年来曾因反复发作心功能不全加重而多次住院治疗。长期服用地高辛、氢氯噻嗪、螺内酯、β受体阻断剂、ACEI、华法林、他汀类药物等。2天前不明原因的尿少，呼吸困难和心悸加重，夜间不能平卧，神志恍惚，语言不清，躁动不安、抽动、不能入睡，有食欲不振、恶心。无药物过敏史。体检：体温36.1℃，脉搏86次／分，节律不整，血压110／70mmHg，呼吸16次／分。蒙 状态，口唇发绀，颈静脉怒张、双肺闻及干湿性啰音；叩诊心界向两侧扩大，心率72次／分，律绝对不整，心音强弱不一，心尖区闻及3／6级收缩期杂音，P2亢进。肝剑下8cm，肋下4cm，双下肢明显水肿。心电图示心房颤动，频发室性期前收缩，心室率84次／分，V5导联QRS波群呈M状，QRS波宽度为0.17秒，各导联均有ST‐T改变。X线示双肺淤血，心界向两侧扩大，心胸比例为0.75。超声心动图测得左室内径70mm，二尖瓣中度反流，左射血分数为0.35。血钠124mmol／L，血红蛋白（Hb）85g／L，尿素氮（BUN）14.2mmol／L，血清肌酐（Scr）203μmol／L。

诊断：①缺血性心肌病、二尖瓣关闭不全、心房颤动、完全性左束支传导阻滞、频发室性期前收缩、心功能Ⅳ级；②肾功能不全；③贫血；④低钠血症。

处方：

1﹒停用地高辛。

2﹒呋塞米20mg×3支

用法：60mg静脉注射。

3﹒门冬酸钾镁20ml×1支＋0.9%氯化钠250ml×1瓶＋5%碳酸氢钠20ml×3支

用法：0.9%氯化钠250ml＋门冬酸钾镁20ml＋5%碳酸氢钠60ml静脉滴注。

4﹒硝普钠50mg×1支

用法：10μg／min静脉泵入。

5﹒多巴胺20mg×1支

用法：8μg／（kg•min）静脉泵入。

6﹒多巴酚丁胺20mg×1支

用法：5μg／（kg•min）静脉泵入。

7﹒硝酸异山梨醇酯片10mg×20片

用法：每次10mg，每日3次，口服。

8﹒美托洛尔25mg×20片

用法：每次6.25mg，每日2次，口服（症状缓解后开始）。

9﹒依那普利10mg×10片

用法：每次5mg，每日1次，口服（逐渐增加剂量）。

10﹒华法林2.5mg×10片

用法：每次2.5mg，每日1次，口服（监测I NR）。

11﹒阿托伐他汀10mg×7片

用法：每次10mg，每晚1次，口服。

分析：本例患者为难治性心力衰竭（intractable cardiac dys function）。对难治性心力衰竭（intractablecardiac dysfunction）或难治性心力衰竭（intractable heart failure），亦称之为顽固性心力衰竭（refractory heart failure），其治疗效果不佳的原因应从以下几个方面进行分析：

（一）分析难治性心力衰竭的原因

1﹒心功能不全的诊断是否正确

是否已除外肝硬化、肾功能不全、上腔或下腔静脉综合征、心包疾病等，是否为舒张性心功能不全。

2﹒各种心功能不全的诱因是否去除

如有无风湿活动、感染、特别是感染性心内膜炎；有无肺栓塞、心律失常、洋地黄中毒、电解质紊乱（如低血钾、低血镁等）、肺气肿、严重低氧血症、心源性肝硬化等。

3﹒基本病因未控制

冠心病心肌缺血未改善，风湿性心脏病风湿活动未控制或瓣膜缺陷未矫正，慢性心包炎缩窄未解除，贫血性心脏病贫血未纠正，先天性心脏病畸形未纠正，大面积心肌梗死合并室壁瘤或心肌梗死合并室间隔破裂或严重二尖瓣反流等。

4﹒治疗不当

如钠盐和水摄入限制不严，利尿剂应用不当，洋地黄用量不足或过量，血管扩张剂使用不当以及使用钠、水潴留性药物。

5﹒少见心脏疾病

如心内膜心肌纤维化、心脏肿瘤、无钙化缩窄性心包炎、嗜酸性粒细胞增多性综合征、淀粉样心脏病、心内膜弹力纤维增生症等，由于病因诊断不清以及目前尚无有效治疗方法而造成顽固性心力衰竭。

6﹒各种心脏病心力衰竭的晚期。

尽管心力衰竭的大规模临床试验已经证实，洋地黄、利尿剂、β受体阻断剂、ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和螺内酯治疗心力衰竭已取得了巨大进展，但仍有部分心力衰竭患者最终会发生终末期心功能不全。随着心衰的进展，许多患者对传统的治疗药物开始变得无反应和（或）不能耐受，往往需要终止有关的治疗。而且患者对许多神经激素抑制剂治疗毫无效果，甚至反而有害。

神经激素抑制剂治疗疗效降低、消失或缺乏的机制尚未完全清楚，可能与以下因素有关：

（1）因顾忌ACEI和（或）β受体阻断剂的不良反应，而未能使用足够的药物剂量，因此未能充分抑制心衰患者肾素‐血管紧张素系统或肾上腺素能系统。

（2）神经激素可能存在不受传统治疗拮抗的其他代谢信号通路（如心肌组织中的血管紧张素Ⅰ在组织糜酶的作用下也可转化成血管紧张素Ⅱ）。

（3）现有的神经拮抗剂，即ACEI和β受体阻断剂，未能作用于心衰时激活的所有生物系统（如内皮素和肿瘤坏死因子）。

（4）心衰发展到某个阶段不再依赖神经激素状况。

（5）心衰的病因或诱因未祛除，可能是难治性心衰和神经激素或生物系统异常表达的最重要原因。

（二）调整治疗方案

1﹒病因治疗

准确查明基本病因和诱发因素，并给予相应的处理，如肺部感染、肺梗死、心肌梗死、心率过快或过缓等，对需要手术纠正的心脏病，应及时进行外科手术。病因治疗有时是治疗成败的关键。

2﹒镇静

患者若有躁动不安、抽动、长期不能入睡时，可慎用地西泮5～10mg或10%水合氯醛10ml口服或灌肠。肺心病心力衰竭患者不要轻易使用镇静剂，以免抑制呼吸和咳嗽反射。

3﹒应用正性肌力药物

正在使用地高辛的心力衰竭患者，应及时查血清地高辛浓度，如地高辛浓度＜2ng／ml，则一般不会引起洋地黄中毒；如地高辛浓度＞3ng／ml或有明显洋地黄中毒症状，应暂停使用洋地黄。若临床难以判断洋地黄用量不足或中毒时，可静脉注射毛花苷丙0.2mg，若症状改善，提示洋地黄用量不足，应稍加剂量，继续用药，病情好转后，减至维持量；如出现洋地黄中毒症，或心力衰竭加重时，应立即停药。对已使用洋地黄维持治疗的心房纤颤合并心力衰竭患者，若心室率突然加快，可静脉注射毛花苷丙0.2～0.4mg，若心室率控制仍不满意，而又要避免因过量使用毛花苷丙引起洋地黄中毒，可慎重静脉注射维拉帕米2.5～5mg，待心室率降至100次／分左右时，心力衰竭症状可有明显改善。对部分洋地黄治疗无效的患者，可选用非洋地黄类正性肌力药物：①儿茶酚胺制剂：多巴胺、多巴酚丁胺、吡布特罗等。②磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农、依诺昔酮等（具体用药方法见前述）。

4﹒应用利尿剂

难治性心力衰竭伴有顽固性水肿者，利尿剂疗效不佳的重要原因之一是合并低钠血症。低钠血症可使利尿剂失去利尿作用，因此，必须予以纠正。使用利尿剂应联合用药和（或）加大剂量，如氢氯噻嗪50mg，一日2次，或呋塞米60mg，一日3次，螺内酯10～20mg，一日1～2次，肾功能不全者使用噻嗪类利尿剂常无效，应使用呋塞米或依他尼酸钠。静注呋塞米40～80mg，继之静脉滴注（10～40mg／h），一日总量可达1000mg以上；或依他尼酸钠50～200mg，每12小时1次。亦可改用丁尿胺静注或口服，一日剂量为0.5～10mg。应了解患者是否有肾功能不全、电解质紊乱及伍用影响利尿剂的药物，如非甾体抗炎药等。

5﹒应用血管扩张剂

目的在于通过减低心脏前后负荷来改善心力衰竭症状和体征，以左室舒张末期压力明显增高，表现为肺充血、肺水肿为主，而无明显周围灌注不足的患者，宜用静脉扩张剂，如硝酸甘油舌下含服或用其注射剂10～20mg加入5%葡萄糖液中静滴。如患者心排血量低，周围灌注不足，而肺充血不明显者，宜选用小动脉扩张剂，如肼屈嗪10mg，一日3次，渐增至25～50mg，一日3次；或酚妥拉明10～20mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉点滴，每日1次。若前后负荷均增高，可选用均衡作用于小动脉和小静脉的扩张剂，如硝普钠每分钟10μg静滴，每5～10分钟增加滴速1次，直至达到满意疗效或滴速达200～300μg／分为止；亦可选用哌唑嗪口服，首次0.5mg，以后渐增至每次5～10mg，一日3次。

联合用药可增强疗效，以下联合有协同作用：硝普钠与多巴酚丁胺，硝酸甘油与多巴胺或多巴酚丁胺；硝普钠与肼屈嗪等联用。无论单独使用或联合使用血管扩张剂，都应密切监视血压、心率和病情的变化，用药后血压显著下降（＜13.3kPa或90mmHg）或心率较用药前显著增快，应及时减慢滴速或停药。

6﹒应用血管紧张素转化酶抑制剂

该类药物能有效抑制“肾素—血管紧张素—醛固酮”系统激活，降低外周血管阻力，消除激活神经体液系统的因素，延缓、阻止甚至逆转左室重构，可使严重充血性心力衰竭患者的自觉症状和体征得到持久改善。常用制剂有：①卡托普利6.25～12.5mg／次，一日三次，最大剂量一日300mg。②依那普利2.5～5mg／次，一日2～3次，最大剂量一日20～40mg。③贝那普利5～10mg／次，一日1次，最大剂量一日40mg。④培哚普利2～4mg／次，一日1次，可用至8mg／日。

该患者长期服用地高辛、氢氯噻嗪、螺内酯和ACEI，又有肾功能不全，故有地高辛中毒和水电解质、酸碱平衡紊乱的可能。患者入院后检查血钠为124mmol／L，血钾、血镁在正常范围，二氧化碳结合力14mmol／L，地高辛浓度3.1ng／ml。说明患者存在着低钠血症、高钾血症、代谢性酸中毒和地高辛中毒。该患者停用地高辛并补镁、补钠，给碳酸氢钠后，电解质紊乱消失，给予硝普钠、多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸异山梨醇酯和呋塞米后，尿量有所增加，尤其是使用BiPAP鼻罩式机械通气后，心衰症状明显部分缓解，给予美托洛尔后心室率得到控制。因为心电图呈完全性左束支传导阻滞，故应考虑行心脏再同步化治疗，但患者有房颤，故不适予以进行房室同步化治疗，可考虑房室结消融后行心室同步化治疗。

最终行冠脉造影，发现冠脉多支病变，转入心外科，拟行冠脉旁路手术。

该患者在心衰终末期还可考虑进行心脏移植术、左室减容术、心肌成形术、腹膜透析及血液透析、心脏辅助装置、持续气道正压通气治疗以及心肌细胞移植术等。

来源：《心血管内科常见病用药处方分析》
作者：张七一 宋文宣 张维君
参编：杨敏 陈鲁原 张国强 陈鲁原 陈文颖
页码：61-67
出版：人民卫生出版社