病例A：男性，62岁。

【主诉】

劳力性呼吸困难2年，加重伴端坐呼吸、全身水肿1个月。

【现病史】

2年前因劳累和情绪激动突发胸闷和呼吸困难，在当地医院住院治疗。心脏超声检查显示左室扩大，诊断为“扩张型心肌病，心力衰竭”。此后因同样原因反复住院，病情逐渐加重，并出现下肢水肿，心脏超声检查显示心脏进行性扩大。

【既往史】

既往高血压10年，血压控制差。无心绞痛和心肌梗死病史，无糖尿病和高脂血症病史。抽烟史50年，每天40支。入院前在当地医院住院治疗，因顽固心力衰竭一直微量泵入多巴胺、多巴酚丁胺。

【查体】

BP 115／70mmHg，神志清，强迫端坐位，颈静脉充盈明显，双肺闻及哮鸣音，双肺底闻及少许湿啰音；心界向左下明显扩大，心率110次／分，心律不齐，可闻及期前收缩，心尖部闻及收缩期杂音3／6～4／6 级，双肺闻及哮鸣音，双肺底闻及少许湿啰音；肝大肋下2c m，双下肢明显指凹性水肿。

【辅助检查】

心电图：窦性心律，心率110次／分，V1～V4 导联R 振幅低且递增不良，无ST 段压低和T 波倒置。

【入院诊断】

中医诊断：喘证（气虚血瘀，阳虚水泛）。西医诊断：扩张型心肌病，心功能Ⅳ级（NYHA 分级）。

【治疗经过】

入院后经强心、利尿（呋塞米12 mg／h 微量泵入）、血管活性药物（硝普钠和硝酸甘油）等治疗后，上述症状逐渐消失。胸片示：心影明显向左扩大，心胸比为0.7。超声心动图示：左心室扩大，室间隔、下壁和左室游离壁收缩运动弥漫性减低，左室舒张末期内径72mm，EF 29%。静息心肌核素显示左心室前壁和下壁明显放射性稀疏。冠状动脉造影显示：左主干中段80%狭窄，前降支近段次全闭塞，右冠状动脉近段次全闭塞，回旋支粗大扩张，可见其向前降支和右冠状动脉远端提供侧支。对病变血管进行介入干预。此例患者住院过程中使用血塞通（三七成分）静脉注射，随访8个月，患者自觉症状明显改善，心脏明显缩小，LV EDs 62mm，LVEF 37%，心功能改善。

病例B：男，62岁。

【主诉】

劳力性呼吸困难1年，加重5天。

【现病史】

1年前于劳累时出现胸闷、气短，在当地医院诊断为“心肌病，慢性心功能不全”，给予改善心功能药物治疗，症状时轻时重，长期服用强心、利尿和降压药物治疗。近5天来呼吸困难加重，不能平卧。

【既往史】

既往高血压病史8年。无心绞痛和心肌梗死病史，无糖尿病和高脂血症病史。抽烟史20年，每天30支，戒烟3年。

【查体】

BP 130／80mmHg，神志清，喜高枕卧位，心界向左下明显扩大，心率113次／分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，双肺底闻及湿性啰音。

【辅助检查】

心电图：异位心律，完全性右束支传导阻滞，心室率113次／分。

【入院诊断】

中医诊断：喘证（阳气虚弱，血瘀水停）。西医诊断：扩张型心肌病，心功能Ⅳ级（NYHA 分级）。

【治疗经过】

超声心动图示：左心室扩大呈球形，左室壁、间隔厚度正常，下壁收缩运动弥漫性减低，左室舒张末期内径69mm，EF 35%。冠状动脉造影显示：单支血管病变，右冠状动脉近段100%闭塞，可见前降支向右冠状动脉提供侧支循环。对右冠状动脉进行干预治疗，同时配合活血化瘀药物静脉注射。随访12个月，患者自觉症状明显改善，心脏明显缩小，LV EDs 60mm，L VEF 44%，心功能改善。

病例C：男，56岁。

【主诉】

晕厥2次，运动耐力下降4年，加重1个月。

【现病史】

患者入院5年前无诱因出现意识丧失，四肢抽搐，伴面色苍白、大汗、大小便失禁等症状，被家人用平车送入医院路途中清醒，在当地医院就诊，检查未见明显异常，疑诊为癫痫发作。此后1个月再次发作，因持续时间较短未再进行诊治。近4年来，患者出现运动耐力下降、乏力等症状，曾反复就诊于当地医院，心脏超声显示心脏进行性扩大，诊断为扩张型心肌病、心功能不全。给予改善心功能药物治疗，症状时轻时重，长期服用强心和利尿药物治疗。近1个月来症状进行性加重。

【既往史】

既往高血压病史20年，4年前血压恢复正常，未服降压药物血压仍偏低。无心绞痛和心肌梗死病史，无糖尿病和高脂血症病史。抽烟史40年，每天30支，戒烟5年。

【查体】

BP 90／70mmHg，神志清，心界扩大，心率98次／分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，双肺底可闻及湿性啰音。

【辅助检查】

心电图：异位心律，完全性右束支传导阻滞，心室率98次／分，V1～V3 导联呈qRsr 波。

【入院诊断】

中医诊断：厥证（气虚阳虚）。西医诊断：扩张型心肌病，心功能Ⅱ级（NYHA分级）。

【治疗经过】

超声心动图示：左心室扩大呈球形，左室壁、间隔厚度正常，前壁运动普遍减低，左室舒张末期内径72mm，EF 31%。心肌核素显示：左心室前壁明显放射性稀疏。冠状动脉造影显示：单支血管病变，左冠状动脉前降支近段100%闭塞，可见右冠状动脉向前降支提供侧支循环。采用逆向方法对前降支进行干预治疗。此例患者也配合了活血化瘀静脉制剂丹参注射液，随访10个月，患者自觉症状明显改善，血压恢复正常，未服药波动于120～140／70～90mmHg，心脏明显缩小，LVEDs 56mm，LVEF 43%，心功能改善。

【讨论】

缺血性心肌病和扩张型心肌病均以心脏扩大、心肌收缩功能障碍及心肌纤维化为主要特征，在临床工作中容易误诊，但二者的病因、病理、治疗及转归均不同。缺血性心肌病可从再血管化治疗中明显获益而使两者的治疗和预后也不同，因此早期及时诊断是很必要的［1］。

上述3个病例误诊原因：①忽视了患者病史特点。患者无明确心肌梗死、心绞痛病史，心脏超声显示心脏进行性扩大，结合患者有心力衰竭的临床表现，初步诊断为扩张型心肌病。回顾病史，患者为老年男性，既往均有高血压病史、抽烟史，存在冠心病易患高危因素。上述病史特点均不支持扩张型心肌病诊断。②心电图表现：患者无典型缺血性ST‐T 改变及其演变。扩张型心肌病一般表现为左室纤维化，心电图最常见束支阻滞为左束支传导阻滞，而右束支传导阻滞较少见［2］。第1例患者心电图显示V1～V4 导联R 波递增不良，第2例患者为完全性右束支阻滞和其合并V1～V3 呈qRs 波形。而且在右束支阻滞图形中起始向量出现q 波，高度提示前壁陈旧性心肌梗死。根据上述心电图表现应该进一步检查排除缺血因素。③超声心动图鉴别缺血性心肌病和原发性扩张型心肌病的主要标准之一是节段性室壁运动异常和室壁弥漫性运动减弱。前者多以左房左室腔扩大为主，瓣膜反流主要在二尖瓣和主动脉瓣。后者病变范围广，各房室腔均扩大，多个瓣口均存在反流。患者超声心动图提示心脏室壁活动减弱，收缩不协调，无矛盾运动，无室壁瘤表现，左房左室大，仅有二尖瓣和主动脉瓣轻度反流，忽视病史及心电图异常表现而容易陷入“先入为主”的诊断误区。

因此，对于心脏明显扩大、室壁运动减弱的患者，因既无心绞痛症状和心肌梗死病史，又无典型的心电图改变，给临床诊断带来一定困难。应该考虑到缺血性心肌病的可能，建议先进行静息心肌核素检查，发现心室壁阶段性放射性稀疏、缺损，提示病因可能为心肌缺血，要进行冠状动脉造影检查和相应的治疗。从3例患者的治疗中可以看到，加载中医活血化瘀治疗可能更有利于改善预后，提示活血化瘀治法在心肌病的治疗中不容忽视。

（杜大勇 李运田）

参考文献

［1］ Molhoek SG，Bax JJ，van Erven L，et al .Comparison of benefits from caidiac resynchronization therapy in patients with ischemic cardiomyopathy versus idiopathic dilated cardiomyopathy .Am J Cardiol，2009，93（7）：860‐863 .

［2］Bayes‐Genis A，Lopez L，Vinolas X，et a1 .Distinct left bundle branch block pattern in ischemic and non‐ischemic dilated cardlomyopathy .Eur J Heart Fail，2008，5（2）：165‐170 .

来源：《心脏病学实践2011---中西医结合卷》
作者：胡大一 马长生 王 显
参编：赵海滨 陈可冀 陈凯先 张伯礼 朱海燕
页码：99-102
出版：人民卫生出版社