病例摘要

男性,52岁。主因“间断发热9个月余,病情加重1个月”于2013年3月6日入院。

现病史

9个月前患者受凉后出现高热,体温最高39℃,无寒战、咳嗽、咳痰,给予抗感染治疗后体温下降 (具体不详)。之后间断低热,感头晕、乏力,伴双肘关节和膝关节疼痛,无咳嗽、咳痰,无腹泻、排尿不适等,未做特殊处理。近1个月发热次数增多,伴盗汗,多为午后发热,遂来我院就诊,以 “发热原因待查”收入血液内科。起病以来,患者精神、饮食尚可,二便正常,体重减轻约5kg。

既往史

曾行扁桃体切除术。否认感染病史、药物过敏史,否认高血压、糖尿病、心血管病史。

个人史

吸烟约10年,5～10支/日。平常少量饮酒,戒酒近5个月。

家族史

否认心血管病家族史,否认结缔组织疾病家族史。

体格检查

体温37.4℃,脉搏80次/分,呼吸18次/分,血压112/64mm Hg。神志清楚,精神可。颜面部可见4个小丘疹,未见皮肤红斑。双肺未闻及干、湿啰音。心率80次/分,律齐,第一心音亢进,心尖部和主动脉瓣第二听诊区可闻及粗糙的3/6级收缩期杂音,向左腋下传导。腹软,无压痛和反跳痛,肝、脾肋下未触及。四肢关节无红肿,双下肢无水肿。

初步诊断

发热原因待查。

诊治经过

入院后,暂给予莫西沙星抗感染以及免疫调节、护肝治疗,陆续完善各项实验室和影像学检查,按照结核病、免疫性疾病、感染性疾病、血液或其他系统肿瘤逐一排查。

血常规：白细胞计数11.5×109/L,红细胞计数4.82×1012/L,血红蛋白136g/L,血小板计数467×109/L;中性粒细胞计数7.6×109/L,中性粒细胞百分比66.1%;淋巴细胞计数2.9×109/L,淋巴细胞百分比25.0%;单核细胞计数0.9×109/L,单核细胞百分比7.5%;嗜碱性粒细胞计数0.1×109/L,嗜碱性粒细胞百分比0.5%;嗜酸性粒细胞计数0.1 ×109/L,嗜酸性粒细胞百分比0.9%;血细胞比容44.00,平均红细胞容积91.3fl,平均红细胞血红蛋白量28.3pg,平均红细胞血红蛋白浓度310g/L,红细胞分布宽度13.1,平均血小板体积7.8fl。C反应蛋白114.8mg/L。凝血分析、肿瘤标志物、甲状腺功能均正常。

结核蛋白芯片检测抗脂阿拉伯甘露糖抗体(LAM抗体)为阴性,16k D抗体呈阳性, 38k D抗体呈阴性。EB病毒壳抗原Ig M抗体呈阴性,巨细胞病毒Ig G＞250.0AU/ml,T淋巴细胞斑点试验(T-spot)呈阴性。结核杆菌DNA检测呈阴性。免疫球蛋白抗“O”类风湿全套：补体C3 1.02g/L,C4 0.296g/L,Ig G 14.90g/L,Ig A 2.76g/L,Ig M 1.36g/L,IgE 826.0U/ml,抗“O”＜55.6k U/L,类风湿因子120.0k U/L。ANA+ ENA、ANCA谱、GBM抗体和自身免疫肝病指标测定均为阴性。免疫固定电泳：游离κ链。血清蛋白电泳：清蛋白49.1%,α1球蛋白4.4%,α2球蛋白13.6%,β球蛋白15.3%,γ球蛋白17.6%,考虑游离κ轻链病。

心电图以及胸部、腹部和盆腔CT：未见明显异常。3月16日,超声心动图：右心房扩大,右心房内可见一椭圆形强回声光团,大小约71mm×33mm,边界清晰,表面形态欠规则,以宽2mm、长6mm的蒂与心房后壁近房间隔处相连,光团活动幅度大,随心动周期穿梭于右心房和三尖瓣口(图72-1A);提示右心房占位性病变,右心房黏液瘤可能性大。

3月20日,患者行心脏手术摘除右心房占位物,病理学检查证实为黏液瘤(图72-1B)。15天后,患者痊愈出院。

最终诊断

右心房黏液瘤。

图72-1 右心房黏液瘤超声心动图与术后病理图像 A：超声心动图显示一边缘光滑的巨大强回声光团穿梭于右心房和三尖瓣口; B：术后病理切片显示黏液样红染组织 (HE染色)

病例思考

1.本例患者发热进行病因鉴别?

入院后患者仍间断低热,体温波动在37～38℃,无寒战、咳嗽、咳痰,自诉多饮水后体温可自行下降。入院第5天,患者一度出现与活动无关的胸部疼痛,持续1～3分钟后可自行缓解。针对发热,临床医生进行鉴别诊断时需考虑如下常见发热原因。

(1)结核病：

患者病史中存在低热、盗汗,偶伴胸痛,症状特征提示结核病可能,患者未出现咳嗽症状,结核蛋白芯片、T-Spot以及胸部CT亦无明显异常发现,但仍不能排除肺外结核 (如消化道、泌尿道)感染的可能性。

(2)感染性疾病：

①慢性病灶炎症：如中耳炎、鼻窦炎、咽喉炎、牙龈炎等。患者反复发热9个余月,最高体温可达39℃,如果考虑局灶性炎症,通常存在较为明显的局部感染表现,且伴相关部位淋巴结肿大,这与本例患者体格检查阴性结果不符合。②巨细胞病毒感染：X线胸片未见肺部感染灶,仅实验室检查显示巨细胞病毒IgG稍高但Ig M抗体呈阴性,仅提示患者可能曾经接触过该病毒,而非现时或急性感染,故基本可排除此诊断。③寄生虫感染：本例患者无明确寄生虫疫源接触史,血常规嗜酸性粒细胞计数不高,故暂不予考虑。

(3)免疫性疾病：

本例患者临床表现为反复低热、盗汗、消瘦,偶有肘关节疼痛,这些都可能是自身免疫性疾病的征象。患者虽无皮肤以及常见免疫疾病受累器官功能受损的表现,但入院后系列生化检查提示炎症标志物、部分免疫相关指标增高,因此不能排除免疫性疾病可能,需进一步行外周血找狼疮细胞等相关检查,以资鉴别。

(4)血液或其他系统恶性肿瘤：

由于血液系统淋巴增殖性肿瘤或其他肿瘤可以发热为首发临床表现,也可以无明显定位表现,本例患者有发热、明显盗汗和消瘦,因此要对肿瘤予以排查。但是,血常规未发现血液系统肿瘤征象,颈、胸、腹、盆腔CT并未发现实体肿瘤,故暂予排除。

2.心脏黏液瘤能否一元论解释临床现象?

约30%心脏黏液瘤患者可出现全身反应,表现为发热、消瘦、食欲不振、乏力、关节或肌肉疼痛、杵状指 (趾)、贫血,实验室检查可见红细胞沉降率增快、C反应蛋白阳性、IgG升高、肌酐激酶升高、转氨酶升高等。瘤体较大的左心房黏液瘤更易引发全身反应,这可能与黏液瘤的出血、变性、坏死所致自身免疫反应有关,一般药物治疗无效。手术摘除肿瘤后,症状通常可立即缓解或消失。

本例患者入院10天后,于3月16日经超声心动图发现右心房占位,符合黏液瘤的影像学特点。再回顾疾病过程不难发现,患者异常表现均可以一元化解释。其一,机体对于黏液瘤胶冻样异常组织的生物反应调动了非特异性、特异性免疫机制,故出现类似其他自身免疫疾病的表现,如发热、盗汗、关节痛症状,实验室检查炎症标志物、免疫相关指标增高,发热具有自愈性等;其二,黏液瘤机械性阻碍改变了右心系统的正常血流动力学状态,进而导致患者偶发胸痛和心脏杂音。

3.超声心动图在本病例治疗和决策中有什么作用?

心脏黏液瘤可以发生在心脏的任何部位,多见于左心房或右心房,也可以见左心室和右心室。临床表现主要包括心脏血流动力学紊乱、动脉栓塞和全身表现三个部分。

心脏黏液瘤瘤体积增大至相当程度,尤其是蒂长伴活动度大的患者,可阻塞二尖瓣口,引起血流障碍,产生瓣膜狭窄的症状和体征,如心悸、气短、端坐呼吸、晕厥、咯血等。如果梗阻为间歇性发作,患者可出现短暂性晕厥,通常与体位变化有关,部分患者甚至可能发生猝死。少数患者由于肿瘤梗阻或瓣叶损伤,可出现二尖瓣或三尖瓣关闭不全。肿瘤也可阻塞肺静脉或腔静脉开口,导致肺静脉和腔静脉引流障碍。

黏液瘤继发动脉栓塞的原因可以是肿瘤碎片,也可能是整个肿瘤随血流漂动引起体动脉栓塞,息肉状和葡萄状黏液瘤较易脱落导致栓塞发生。50%的体循环栓塞发生在脑血管,患者可出现昏迷、偏瘫、失语等症状。体循环栓塞还可以引起急腹症以及肢体疼痛、坏死等。

超声心动图能够对黏液瘤发生的部位、大小进行明确诊断,同时可以评估其对血流动力学的影响。对于一些长期胸闷、气短、间断发热的患者,临床医生应考虑心脏黏液瘤可能,宜尽早行超声心动图排除或明确诊断,有利于尽快做出治疗决策。

病例启示

首先,临床遇到发热患者需联想到罕见疾病。经验提示,黏液瘤多因心脏占位影响血流动力学可导致心脏相关症状和体征,如晕厥、胸痛或心脏杂音等,以发热主诉就诊者实属少见。

其次,病史收集要仔细。临床医生应详尽追问患者病史,以此患者为例：①发热程度为低、中热,有明显反复发作、自愈倾向,并非抗感染治疗后才能消退,显然与感染不符;②1年前曾感右上腹部轻度腹胀,入院采集病史时被忽略,导致缺憾腔静脉或右心系统梗阻线索。

再次,心脏听诊要仔细。超声心动图证实为右心房占位病变后再反复听诊发现,患者收缩期2～3级杂音主要集中在三尖瓣听诊区而非心尖部,且杂音响度随体位改变。

最后,要充分发挥超声心动图的鉴证价值。本例患者从开始发热到此次住院共9个月余,多次就诊均以抗感染处理,因缺乏典型心脏症状、体征,导致忽略超声心动图检查。超声心动图是一个简便、直观、具诊断价值的无创手段,可以第一时间鉴证黏液瘤、感染性心内膜炎等心脏病因所致发热。因此,对于发热患者,临床医生应将超声心动图视为一线常规检查。

武汉大学中南医院心内科超声心动图室 程新耀

来源：《超声心动图与临床决策:疑难病例解析》
作者：朱天刚
参编：丁　茜 权　欣 王　欣 丁文虹 马　为
页码：347-351
出版：人民卫生出版社