女性，73岁。

【主诉】

反复胸痛伴呼吸困难2周，加重18小时。

【现病史】

患者2周前开始反复出现胸痛，活动时明显，持续时间20～30分钟，休息可自行缓解，患者未予以重视。其后患者逐渐出现呼吸困难，活动时加重，伴见咳嗽、咯稀白痰，纳差。今日凌晨患者再发胸痛、持续约1小时，后胸痛稍减轻伴呼吸困难进一步加重，不能平卧，精神烦躁，至医院拟诊“急性广泛前壁心肌梗死”，收入重症监护室。入院时患者已神志不清、呼之不应，口唇发绀，无发热，四肢湿冷，呼吸急促，频率35次／分。

【既往史】

高血压史，最高血压180／100mmHg，未规律服药。

【查体】

BP：80／40mmHg，Sp O 2 65%，昏睡，颈软，瞳孔等大3mm，体型肥胖。颈静脉无充盈，双侧肺底可闻及大量湿啰音。心界明显向左下扩大，心音低钝，HR：45次／分，律尚齐，未闻及杂音。双下肢轻度水肿。舌质淡，有瘀斑，苔薄白，脉沉弱。

【辅助检查】

BUN：6.14mmol／L，Cr：100μmol／L；cTnI：1.66ng／ml；BNP＞4000pg／ml；血气：p H：6.937，PaCO 2：90mmHg，PaO 2：55mmHg。急诊心电图：ST 段V2～V5 弓背上抬0.1～0.5mV；胸片：心影增大，心弓无力，双肺门影增浓，渗出样病灶，考虑肺水肿。

【入院诊断】

中医诊断：胸痹（心阳虚衰夹瘀证）。西医诊断：①冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能Ⅳ级；②高血压3 级。

【治疗经过】

予以气管插管接呼吸机辅助通气，连接I ABP 辅助循环支持，同时扩容、多巴胺及多巴酚丁胺升压、强心，以改善微循环及心功能，并加用参附注射液回阳救逆等治疗。经上述处理，BP：130／85 mmHg，Sp O 2：99%，但患者嗜睡、动则气喘、不能平卧、心悸、无胸痛，伴咳嗽、咯痰、无发热、口淡不欲饮水、下肢轻度水肿、四肢倦怠、怕冷、纳差、恶心呕吐、尿量少，双肺可闻及少许湿啰音，心率快，舌淡暗、胖大，苔白，脉细滑，B 超：中等量胸腔积液。原治疗方案基础上予以静脉应用呋塞米（速尿）针＋小剂量氢氯噻嗪利尿及地高辛；中医治以温阳化饮、益气健脾、活血化瘀为法，方用苓桂术甘汤加减，处方：

茯苓20g 桂枝15g 白术15g 炙甘草10g

丹参15g 炒山楂15g 葶苈子15g 黄芪30g

砂仁10g 泽泻10g 陈皮6g 法夏10g

服3 剂后，患者尿量增加，气短及水肿减轻、已有食欲，无恶心呕吐。1月30日患者神清，间有胸痛、气短症状改善，可平卧，复查心电图：ST 段V2～V5 弓背上抬0.1～0.3mV，胸片：

图079‐1 术前造影结果1

双肺渗出较前减少；心脏彩超：前壁室壁变薄，

节段性运动异常，L VEDD 61mm，IVS：8 mm，

EF：38%，二尖瓣轻度反流。考虑患者急性广

泛前壁心肌梗死，仍有心肌缺血症状同时伴心

功能不全，遂于1月31日在呼吸辅助通气及

I ABP 支持下，行PCI 术血运重建治疗。造影

见图079‐1～图079‐5：LAD 近段弥漫性狭窄

50%～85%，中段闭塞；LCX 近段及RCA 中

段内膜不规则，遂于L AD 近中段置入En

deavor 2﹒5mm×30 mm 支架1枚。术后返回

重症监护室，逐渐减量并停用血管活性药物，

先后于2月4日及2月5日，停呼吸机及

I ABP，并于2月6日转入普通病房。转入后

再继续服上方3 剂，患者可在床上简单活动，

已无呼吸困难，觉乏力明显、口干、坐起头晕，

舌干，色淡，苔少，脉细。停氢氯噻嗪，改呋塞米（速尿）片20mg，每日2次维持利尿。上方桂枝减量至10g，停葶苈子、泽泻、法夏、陈皮，加党参20g，麦冬15g 以扶正益气养阴，再服7 剂。患者逐渐下床，在床旁及走廊内缓慢步行，复查BNP：1813pg／ml。病情稳定后出院，建议适量活动如打太极拳，并一直门诊予以冠心病二级预防治疗、逆转心室重构、改善心功能、降低猝死风险，现病情相对稳定。

图079‐2 术前造影结果2

图079‐3 术前造影结果3

【讨论】

心血管危急重症的中西结合治疗第一应遵循“急则治其标”的原则；第二应遵循“辨证论治与辨病治疗”相结合的原则。该患者急性广泛前壁心肌梗死合并心源性休克、重度心力衰竭，首先予以呼吸、循环支持。其发病时间小于36小时且合并心源性休克时间≤18小时，根据2010年STEMI 诊治指南首选直接PCI 术开通罪犯血管，行血运重建术，改善心肌供血，改善心功能。这类患者尽管手术风险很高，但开通罪犯血管获益明显（ⅠA）。遗憾的是，患者家属放弃急诊血运重建术治疗。对于错过手术时间窗的患者，即使仍存在心肌缺血表现及心功能不全，择期血运重建仍可获益，但需仔细衡量手术风险，选择合适的手术时机。该患者尽管错过最佳手术时机，在积极抗栓、纠正心衰、改善微循环等辨病治疗的基础上，结合症状、舌脉等特点进行中医辨证论治。最后经中西医结合治疗的方法，使患者渡过心衰、心源性休克两关，获得了再次血运重建的机会。

图079‐4 术中导丝通过病变及球囊扩张

图079‐5 为支架置入术后结果

《景岳全书》认为虚喘“劳动甚”，亦如《内经》云：“劳则气耗”，故该患者血运重建术前动则气喘、心悸、乏力，舌淡脉细，此为本虚。《金匮要略》所说的“阳微阴弦”，在该患者表现为：恶心呕吐、咳嗽咯痰，此为中焦阳气虚衰、无力运转、阳不制阴、阴邪上逆所致。即为心脾阳虚，脾不制水，水气上逆，犯胃射肺。此外，患者水肿、舌暗、脉弦及胸腔积液，是水饮内停夹瘀的标实表现。故该患者辨证为：心脾阳虚、水饮内停夹瘀。

苓桂术甘汤一方出自《伤寒论》，具有温阳化饮、健脾利水降逆之功。故治疗以该方为基础方加减，方中用茯苓、白术健脾利水，辅以桂枝取火生土，补心火以助脾土，心火旺又可以温化心下之水，以收通阳利水降逆之功，泽泻利水而不伤阴、葶苈子利水泻肺平喘，同时加用活血化瘀、化湿和胃等药物治疗。在临床应用中，温补而不留邪，活血化饮而不伤正，是仲景治痰饮当以温药和之思想的具体体现。

最后在治疗心衰的过程中应用大剂量利尿剂，会损伤阴液，患者会出现口干、头晕、舌干、苔少等临床表现。应注意及时减少利尿剂的剂量，同时调整方药减少利水的药物，增加益气养阴药物，继续健脾，使气血生化有源，心有所主，其病自除。

该患者心肌梗死后心衰且行血运重建术，而长期坚持冠心病二级预防治疗及延缓心室重构的药物治疗对改善患者长期预后已有足够的循证医学证据，故对其应长期坚持该治疗。同时，采取合理的生活方式及进行适量的运动，如太极拳、散步等项目，亦可帮助患者修身养性、调畅情志。正如《内经》云：“法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。这与现代医学的观点也是一致的。

（于涛 杨海玉）

来源：《心脏病学实践2011---中西医结合卷》
作者：胡大一 马长生 王 显
参编：赵海滨 陈可冀 陈凯先 张伯礼 朱海燕
页码：274-277
出版：人民卫生出版社