患者，男，55岁，因“心脏再同步起搏器植入后16月、起搏器囊袋变薄4个月”于2012年10月15日入院。

患者出现活动后气短6年，于本院明确诊断“扩张性心肌病、完全性左束支传导阻滞、心功能不全”后2011年6月10日于本院植入心脏再同步三腔永久起搏器，术后心衰症状改善，起搏器参数正常，术区愈合正常后出院。术后1年，患者出现左胸壁囊袋术区边缘发红，无发热，无压痛，自行服用头孢菌素7天，自觉改善，未诊治，但局部皮肤逐渐变薄来诊。入院时查体：体温正常，囊袋左下方边缘皮肤变薄，颜色暗红，无肿痛（见文后彩图3-1-2A）。血常规示白细胞总数及中性粒细胞百分比均正常，心电图示双心室起搏，心脏超声各瓣膜及电极未见赘生物，起搏器参数正常。临床诊断起搏器囊袋物理性损伤近破溃。入院后予以囊袋修补及起搏器胸大肌下深埋术。手术前应用头孢唑啉钠1.0g静滴，具体手术过程如下：消毒铺单局麻后，在原起搏器囊袋左下方近破溃处抽出淡黄色液体约1ml，送检行细菌涂片及培养。在原起搏器切口下方1.0cm向左右延伸做一长约10cm的切口，逐层分离至原囊袋层，暴露并取出原起搏器，再仔细将三根电极与皮下组织分离，将起搏器及相连的三根部分导丝浸入医用碘附中消毒30分钟，同时在原起搏器囊袋下方皮肤近破溃处做一1.0cm切口，沿此切口反复使用过氧化氢及Ⅲ型安尔碘进行原囊袋冲洗，然后使用生理盐水冲洗原囊袋。在切口下方的肌肉层分离一新肌肉下囊袋，将消毒后的原起搏器及电极放入新囊袋后逐层缝合囊袋，在原囊袋下方切口处留置引流条后缝合皮下组织和皮肤层，酒精纱布消毒后局部加压无菌包扎24小时。术后抗生素应用48小时，规律换药。术中抽出的囊袋内积液涂片及培养均为阴性，血培养阴性，术后第10天拆线出院（见文后彩图3-1-2B）。目前术后随访3年，术区愈合良好（见文后彩图3-1-2C），起搏器参数正常。

点评：

起搏器囊袋破溃是起搏器植入术的并发症之一，国内报道发生率为2.1%～10.0%。常见原因为囊袋感染、起搏器囊袋腐蚀及过敏反应。发生机制主要包括：①局部皮肤损伤；②局部感染；③全身因素影响局部血供；④起搏器安置部位影响皮肤血供：直接埋于皮下组织（尤其消瘦、营养状态或全身情况较差的老年人）影响皮肤血运；囊袋过于偏外侧；肢体活动时带动起搏器不断与局部组织摩擦可造成皮肤坏死等。囊袋完全破溃合并感染的病例报道较多，本例患者特点为囊袋局部皮肤变薄，囊袋未破溃，无局部及全身感染征象，本中心近4年随访过程中发现3例类似病例，皮肤变薄部位均为囊袋外下象项，考虑与囊袋制作过小、偏外、皮肤张力大导致局部皮肤组织物理性损伤相关。近年起搏器公司已研发生理性流线型起搏器，以减少起搏器边缘对皮肤挤压。本中心体会从医生操作角度早期预防是防治囊袋破溃的关键：①囊袋大小适中厚度合适，避免囊袋过于偏外侧，消瘦者植入胸大肌深面；②严格无菌操作；③术中止血彻底；④针对起搏器更换患者，若囊袋皮肤紧绷、植入位置过浅或靠外/下移过多，因考虑废用原囊袋，在原囊袋深面放置新起搏器。

病例借鉴：①对起搏器植入术后患者要加强术区随访，做到早期诊断，早期治疗；②针对此类囊袋皮肤变薄未破裂，无明显局部及全身感染征象的患者，采用囊袋清创起搏器深埋是可行的治疗方法；③预防囊袋破溃关键是囊袋制作的部位、大小、深度及术中无菌操作。

来源：《规避陷阱:心血管疾病介入并发症防治攻略》
作者：韩雅玲 王祖禄 朱鲜阳
参编：丁世芳 王冬梅 王守力 王效增 王海昌
页码：500-501
出版：人民卫生出版社